晚期乳腺癌化疗的原则和独特策略

　　对于晚期乳腺癌患者而言，减轻症状、改善生活质量和延长寿命才是治疗的最主要目的。因此，需要仔细评估药物的获益和风险。当前晚期乳腺癌化疗的原则和策略是什么呢？王晓稼教授表示，当前乳腺癌整体的治疗效果不错，特别是辅助治疗改善了患者无病生存和总生存。但晚期乳腺癌的治疗和辅助治疗存在差距。晚期乳腺癌的治疗目的并非治愈，而是延长生存。晚期乳腺癌的5年生存率在20%以上，说明部分患者可获得长期生存。

　　晚期乳腺癌的治疗药物有限，往届ASCO会议上常能看到一些具有轰动效应的研究或药物出现，但近年来似乎进展缓慢，被肺癌和其他罕见肿瘤的药物进展和信息所掩盖。在现有药物中，虽然有很多新药，但经典药物的疗效也十分明确。这些药物的组合、合理选择和维持治疗，再结合分子分型和针对不同靶点（如ER、HER-2等）药物，使乳腺癌药物治疗的种类很多。通过这些药物与策略的有机结合，一些患者的治疗可持续很长时间。

　　“可见我们要将化疗、内分泌序贯、靶向治疗、维持治疗等手段结合起来，这些策略将使晚期乳腺癌患者获得更好的改善。”

　　由于晚期乳腺癌不能治愈，因此生活质量是关键。如何在控制肿瘤的同时，延长生存、改善生存质量。这就涉及到晚期乳腺癌治疗中的独特的策略问题。如化疗优先还是内分泌治疗优先。临床中，晚期乳腺癌患者以ER阳性者居多，如果这些患者病程较长、年龄较大，肿瘤负荷比较低，完全可考虑内分泌治疗优先，治疗疗效好、副作用低、患者依从性也好。一线治疗的PFS约为1年；但对于年纪较轻、进展较快、激素受体阴性或HER-2阳性患者，应优先使用化疗来控制肿瘤；还有一些患者，如肿瘤负荷很大、有内脏危象者，甚至需进行联合化疗。这样的治疗策略目前在国内专家中得到了较为一致的认同。

　　在解救治疗方面，两药联合的方案治疗后如何选择？对于ER阳性患者是选用内分泌治疗维持，还是化疗单药维持，目前还在探索；但是，三阴性乳腺癌联合方案解救治疗单药维持的方案得到了认可。中、韩专家对化疗后的维持治疗策略进行了探索，国内专家更多选择口服药物卡培他滨（希罗达?）作为维持治疗药物选择，研究显示，患者整体的一线PFS明显改善，同时具有良好的安全性和依从性等特点。

　　除以上问题外，王晓稼教授提到了一个在每届ASCO上都会讨论到的问题：很多新药问世，但价格昂贵，获益究竟如何。所以临床也需要考虑社会经济学的问题——昂贵药物到底能使寿命延长多久，其间的平衡必须衡量，当然也要衡量毒性和获益的平衡。

　　总体而言，晚期乳腺癌的治疗要考虑多方面的因素，包括患者的实际情况、经济情况、治疗目标等。

　　晚期乳腺癌的维持治疗原则和策略

　　联合化疗后，需要根据一线治疗的过程和肿瘤控制状况、患者的特征与意愿，来决定是否需要进行维持治疗或内分泌治疗。维持治疗的药物选择也依赖于联合治疗时的药物组合。如果采用两种静脉药物进行解救治疗，大多选用联合方案中毒性可控、给药便利的一种药物继续维持，当然，也有个别选择换药（口服类）维持，如控制较好或不能耐受化疗维持的患者可转为内分泌治疗。所以，需要个体化地选择维持治疗策略。

　　现在发现，临床上很多药物都可以用于维持治疗。但王晓稼教授强调，

　　“（维持治疗）一定要选择低毒、给药方便的、患者依从性较好、价格方面也比较合适的药物”。

　　· 《复发转移乳腺癌化学治疗基本原则》指出，维持化疗的理想选择，应是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用，如口服化疗药物卡培他滨等是目前国内专家最多的选择，不仅服用起来安全便利，而且患者依从性好，同时也积累了较为丰富的应用经验。

　　PALOMA-3研究解读

　　PALOMA-3试验是今年ASCO会议上乳腺癌方面的重要报告。Palbociclib为CDK4/6抑制剂，作用于细胞周期控制点。PALOMA3研究实际上比较了palbociclib联合氟维司群与氟维司群单药的疗效。既往内分泌治疗进展的患者按2∶1比例入组。结果发现PFS改善十分明显，从3.8个月提高到9.2个月。在副作用上，联合palbociclib增加了副作用，主要表现在血液学上，如中性粒细胞减少率较氟维司群单药组高出很多，其他还有贫血、血小板减少等。在其他方面的副作用两组无明显差异。

　　专家们对palbociclib的作用机制属于化疗药物还是靶向药物有一定争议。一些专家认为palbociclib属于化疗药，因为它表现出显著的骨髓方面的毒性，但另一些专家认为palbociclib属于靶向药，其骨髓抑制作用是靶向于血液系统所致，而且palbociclib并不具有化疗药的血液系统之外的常见毒副作用。因此，作为靶向药物的palbociclib与内分泌治疗能增加疗效。

　　同时，也有专家认为，对于HR+、疾病进展缓慢、无内脏转移或无症状的内脏转移患者，可首选内分泌治疗至进展；而对于临床上最常见到的激素受体阴性、HR+但伴有症状的内脏转移、HR+但疾病进展较快或对内分泌治疗无效的患者，则首先考虑化疗。

　　“所以从这一点讲，我们认为palbociclib是受体阳性患者一线治疗后的又一个新的选择，但还需要更多的研究加以证实。”

　　ASCO2015乳腺癌方面热点

　　王晓稼教授表示，尽管本次ASCO上，乳腺癌方面的进展相较于其他领域不够突出，既往的化疗及靶向药物在很多研究中继续探索，如CDK4/6抑制剂palbociclib的PALOMA-3研究、贝伐珠单抗联合来曲唑的CALGB40503研究、双膦酸盐和地诺单抗在辅助治疗中的骨保护（S0307和ABCSG-18等研究）、新抗HER-2的小分子药物Neratinb辅助治疗研究（ExteNET）以及新型靶向药物T-DM1等。但其实在其他领域中涌现的很多重要进展将来也有可能用于乳腺癌领域，例如免疫治疗药物PD-L1拮抗剂等已经表现出在乳腺癌中的应用趋势。另外，如CTC和游离DNA的检测等在靶向治疗、解救治疗策略的优化方面有很好的启示作用。老年乳腺癌的治疗是今年的一个讨论重点。大家需要认识到，年龄虽然是化疗时必须关注的重要因素，但绝非是减轻化疗强度的决定因素，仍然需要强调个体化的治疗。另外，在HER-2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌方面（包括PARP抑制剂、BRCA突变患者等）的治疗也有很多热点值得关注。