继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
“乳腺圆桌派”第二季第四期，我们针对“一例内分泌治疗敏感的晚期乳腺癌患者”的诊疗问题进行了调研投票（
医言医行，只为患者更好的获益——“乳腺圆桌派”第二季第四期病例调研上线，邀您参与！）。随后，邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、安徽医科大学第一附属医院裴静教授、空军军医大学西京医院张聚良教授、中山大学孙逸仙纪念医院龚畅教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊室，根据微信平台病例投票结果，共同对该例晚期乳腺癌患者的一线、二线和三线治疗展开了点评和讨论。
01
病例摘要
殷咏梅教授：对于辅助内分泌敏感，全身多发转移的HR+绝经前乳腺癌患者，一线全身治疗方案如何选择？
龚畅教授：该病例为首诊肿瘤较大的HR+绝经前乳腺癌患者，其既往内分泌治疗并不规范，该患者在接受2年内分泌治疗后停药，停药1年后出现疾病进展。整体来看，该患者对内分泌治疗似乎比较敏感，患者的免疫组化结果为ER（2+）、PR（-）且Ki67（20%+），所以该患者的一线治疗还是要优先选择内分泌治疗，给予OFS联合AI或者氟维司群。该患者的肿瘤负荷相对较大，所以我考虑一线治疗加入CDK4/6抑制剂能增加患者的PFS，甚至会有OS的获益。该患者2012年确诊，当时CDK4/6抑制剂不可及，若想迅速减轻患者的肿瘤负荷，也可考虑一线进行化疗。
裴静教授：该病例为ER阳性的晚期乳腺癌患者，在治疗原则上，除非患者有内脏危象，否则我们还是要考虑内分泌治疗。对于内分泌治疗敏感的人群，我会选用CDK4/6抑制剂联合AI，该患者处于绝经前，所以会使用OFS+CDK4/6抑制剂联合AI的方案。对于激素受体阳性的晚期患者，采用内分泌联合方案会使患者的生存获益更多。
张聚良教授：我同意两位教授的观点，但是该病例是在2016年复发的，当时国内CDK4/6抑制剂还不可及，在此情境下实际上只能选用OFS联合氟维司群。
殷咏梅教授：我相信尽管在考虑到CDK4/6抑制剂可及性的问题上，三位专家会有不同的选择，但内分泌治疗优先的原则还是深入人心的。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数网上医生投票支持CDK4/6抑制剂+氟维司群/AI+OFS。
02
一线治疗
殷咏梅教授：对于HR+年轻乳腺癌患者，一线化疗后出现肝转移，患者的二线全身治疗方案如何选择？
裴静教授：该患者出现了肝转移，但目前还没有非常明显的内脏危象，所以我还是考虑“内分泌+”的治疗方法，即选用OFS联合一个以前未用过的药物，如氟维司群，再联合CDK4/6抑制剂。
张聚良教授：我认为这个患者在前期治疗中有一些不尽如人意的地方，一线选择的是化疗方案，而后出现了肝转移，因为该患者没有尝试过内分泌治疗方案，所以我仍然会选择内分泌治疗作为解救治疗的手段。我不认同C选项的方案（依维莫司+依西美坦+OFS），C选项是基于BOLERO-2研究，然而BOLERO-2研究实质上针对既往内分泌治疗进展的患者，本病例中的患者并不是内分泌治疗后出现进展的，所以我会在CDK4/6抑制剂+AI/氟维司群+OFS的方案中进行选择，我个人倾向于选CDK4/6抑制剂联合AI联合OFS。
殷咏梅教授：对于这个患者来说，无论是AI还是氟维司群联合CDK4/6抑制剂，在目前的指南推荐中都是证据级别比较高的治疗选择，而依维莫司的循证医学证据级别相对相低，这也与当前的投票结果相类似。
龚畅教授：对于这个患者，虽然一线治疗建议给予OFS+内分泌治疗+CDK4/6抑制剂，但是考虑到患者的个体化需求，在实际一线治疗中患者选择了化疗方案，在化疗6周后患者出现了肝转移，可见患者对化疗方案并不是很敏感。回顾患者术后辅助治疗策略，其内分泌治疗期间患者取得了较好的DFS，在一线化疗不佳的情况下，因此二线治疗方案也应考虑内分泌治疗优先的原则，因此，我建议OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂。
网上医生投票结果揭晓：有54.9%的医生投票支持使用CDK4/6抑制剂+氟维司群+OFS，有32.4%的医生支持使用CDK4/6抑制剂+AI+OFS，还有12.7%的医生支持使用依维莫司+依西美坦+OFS。
03
二线治疗
殷咏梅教授：该患者从2017年5月至2021年9月，使用“戈舍瑞林+氟维司群”方案，长达4年之久，也可以看出对于内分泌敏感的HR+晚期乳腺癌患者，临床中应该首选内分泌治疗。该患者晚期三线治疗如何选择？
张聚良教授：从后续的治疗中可以看到，这个患者对内分泌治疗非常敏感。氟维司群单药治疗后，长达四年多无疾病进展，这是一个非常好的治疗结果，因此，三线的选择应该基于内分泌治疗来进行决策。而越来越多的证据表明CDK4/6抑制剂联合AI/氟维司群治疗在一线、二线中可以取得非常好的疗效，所以我个人还是倾向于在采取氟维司群+CDK4/6抑制剂这一方案进行解救治疗。
龚畅教授：该患者一线化疗后出现进展，二线内分泌治疗后进展，所以在选择三线治疗策略前，我建议患者先做基因检测，尝试找到明确的靶点，然后进行个体化治疗。如果没有明确的靶点，我建议后线治疗可以选择一些其他分子靶点药物，例如HDAC抑制剂等。
裴静教授：如果这个患者在之前的治疗中没有用过CDK4/6抑制剂，可以选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群联合OFS。如果该患者之前已经使用过CDK4/6抑制剂，选择西达苯胺也是比较好的替代方法，即可以选择西达苯胺联合AI联合OFS。
殷咏梅教授：我非常认同三位专家的意见，如果患者既往治疗中没用过CDK4/6抑制剂，可以选择CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗方案。如果既往患者应用了CDK4/6抑制剂且出现疾病进展，根据2022 CSCO BC指南中“HR+晚期乳腺癌解救治疗”部分的更新（特别增加了CDK4/6抑制剂治疗失败这一分层），西达苯胺+内分泌治疗（2A）也可作为治疗可选方案。网络投票中不少医生选择了西达苯胺联合AI联合OFS方案，可能是投票医生默认该患者就已经接受过CDK4/6抑制剂治疗这一设定了。
网上医生投票结果揭晓：有32.4%的医生投票支持使用CDK4/6抑制剂+氟维司群+OFS，有49.3%的医生支持使用西达苯胺+AI+OFS。
04
三线治疗
殷咏梅教授：患者术后活检HER2（2+），再次进展后如何选择？
裴静教授：这个患者已经过多线的内分泌治疗和化疗，疾病在治疗前后是否发生变化，如免疫组化的结果治疗前后有没有发生变化，是值得关注的。所以我建议对复发或者转移部位进行再次活检，根据检测结果进行后续方案的选择。
龚畅教授：术后活检HER2（2+），FISH（-），属于HER2低表达的患者。当前，对于HER2低表达的患者，晚期后线治疗选择较多。一是化疗，二是ADC药物治疗，三是对转移灶进行再次活检，大panel基因检测，再选择个体化治疗方案。我认为在不考虑经济状况的情况下，应首选ADC药物。当然我同样也推荐再次活检，进行多基因检测，根据检测结果进行后续的方案选择。
张聚良教授：我认同裴静教授的观点，再次出现疾病进展以后，首先要再次进行活检，根据病理结果选择治疗方案。另外，我谈一谈对该患者后续治疗决策的看法。2022 CSCO BC指南新增了CDK4/6抑制剂治疗失败的分层，但没有给出Ⅰ级推荐方案，是因为当前缺少更大规模的随机对照研究来指导临床实践。
因此，对于此类内分泌治疗敏感的患者，后续我会继续选择内分泌联合治疗进行解救，比如选择HDAC抑制剂联合内分泌治疗。基于今年ASCO会议上的MAINTAIN研究结果，我也可能选择跨线的CDK4/6抑制剂治疗。如果此时疾病再出现进展，根据DB-04研究，我会应用T-DXd进行治疗。因为ADC药物受多线内分泌治疗后的影响并不大，所以我个人觉得ADC药物适当的往后放也是可以的。
殷咏梅教授：该患者术后活检HER2（2+），如果患者在第二次内分泌治疗进展后，穿刺活检依然为HER2（2+）的情况下，你会选择T-DXd，化疗或者继续内分泌治疗？
裴静教授：基于DB-04研究设计及相关结果，在药物可及的情况下，我认为对该患者选用T-DXd治疗是非常合适的。
张聚良教授：考虑到该患者之前对内分泌治疗非常敏感，我更倾向于先用内分泌治疗进行解救，所以我可能会选择HDAC抑制剂联合内分泌治疗，或者跨线使用CDK4/6抑制剂，再次进展后会考虑T-DXd进行治疗。
殷咏梅教授：该患者既往接受过多线治疗，包括内分泌治疗，以及CDK4/6抑制剂联合治疗，对于其后线的选择，无论是HDAC抑制剂，还是换另外一种CDK4/6抑制剂，PFS都不超过5个月，相比于DESTINY-Breast 04研究中，DS-8201取得的10个月的中位PFS，还是短一些。当然，临床实践中还是需要考虑到可及性，包括药物的可及以及价格的可及。
网上医生投票结果揭晓：45%的医生选择再次活检，45.1%的医生选择多基因检测，9.9%的医生选择使用T-DXd。
05
病例总结
殷咏梅教授：该患者从内分泌辅助治疗、进展转移及后续内分泌治疗的获益情况看，都可以证明她属于内分泌敏感人群。对于这部分人群，我们完全可以采用内分泌优先的原则进行治疗，同时ABC指南也建议给内分泌敏感人群三次内分泌治疗的机会，因此没有必要将化疗作为HR+晚期乳腺癌患者的一线治疗方案。
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