编者按：腋窝淋巴结清扫后患者会出现上肢水肿等不良反应，使患者的生活质量大大下降。尽管越来越多的证据表明腋窝淋巴结清扫（ALND）不再是标准的乳腺癌患者腋窝处理方式，但是仍有部分患者适合有条件的进行ALND。在临床诊疗中应如何保证患者生活质量的同时提高临床腋窝淋巴结状态的评估能力，是我们要思考的一个重要问题。本届SABCS大会上，INSEMA等研究中位随访18个月患者相关生活质量的公布，又给我们带来了新的思考，《肿瘤瞭望》特邀哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授结合当前诊疗实际，对该研究进行点评分析。

 

 

背景：既往NSABP-04研究证实不需要腋窝手术处理也能达到较好的局控，近年SLNB在部分人群中能够取代ALND。尽管越来越多的证据表明ALND不适合用于局部区域控制，但仍被乳腺癌治疗指南推荐。为了重新评估标准局部治疗，INSEMA试验设计在临床淋巴结阴性的早期乳腺癌患者中，验证无腋窝手术与SLNB或完全ALND手术在主要研究终点iDFS的非劣效性，QOL为次要研究终点之一。

 

方法：入组临床淋巴结阴性乳腺癌（T≤5cm）和初始保乳手术（BCS）患者，分为无腋窝分期手术组和SLNB组（首次随机分组1:4），进行非劣效性评估，主要终点为iDFS。SLNB组pN1a（sn）分期患者行二次随机分组为接受SLNB或cALND（1:1）。分别在术前基线和腋窝手术后第1、3、6、12和18个月，应用欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷（EORTC QLQ-C30）及乳腺癌（BR23）模块评估PRO。较高的C30和BR23评分（范围0～100）说明功能、总体健康状况（GHS）、生活质量（QoL）更好或症状较严重。采用基于安全性的Mann-Whitney U检验对生活质量评分进行比较。

 

 

 

结果：2015年9月至2019年4月期间，随机招募5502例患者，其中5154例纳入意向治疗组（4124例SLNB vs 1030例无SLNB），患者和肿瘤特征组间均衡。诊断时中位年龄62.0岁（范围：24.0～89.0）。总体入组患者表现为低风险乳腺癌，临床T1期占90%，HR阳性占98.5%，HER2阳性占3.8%，G3肿瘤占3.7%。74.3%患者为非特殊类型的浸润性癌（SLNB组72.7% vs无SLNB组75.9%），87.0%患者Ki-67≤20%。

 

整体问卷完成率较好，术后返回问卷比例：1个月为3915名（75.7%），3个月为3938名（76.1%），6个月为4024名（77.8%），12个月为3907名（75.5%），18个月为3637名（70.3%）。两组间关于GHS、功能和症状量表的所有QoL基线参数分布均衡（4117例SLNB vs 1056例无SLNB；270/4117例cALND）。

 

在所有基线后评估中，BRBS（乳房症状）和BRAS（手臂症状）评分有显著差异，无SLNB组占优，但仅BRAS有临床意义差别。

 

 

二次随机结果手术组间BRBS（包括疼痛、乳房肿胀、过度敏感和其他皮肤问题差异范围较小，但SLNB组较ALND组BRAS评分令人满意。

 

 

结论：INSEMA研究是临床淋巴结阴性患者避免SLNB的首批随机试验之一，也是首次报道QoL数据。未行SLNB改善患者乳房和手臂症状，SLNB组较ALND改善手臂症状和功能，其他QoL相关量表未见差异。研究的主要观察终点iDFS数据预计将于2024年底公布。

 

乳腺癌淋巴结转移的患者预后相对不佳，目前腋窝处理用于分期指导临床系统治疗和预后评估，系统治疗完善的情况下局控作用减弱。SLNB已取代ALND对临床淋巴结阴性患者的腋窝评估，SLNB阴性患者可免除ALND，符合ACOSOG Z0011研究入组人群患者即使SLNB 1～2（+）也可以有附加条件地免除ALND。超声和触诊联合评估cN0早期乳腺癌患者能否免除SLNB进入视野，包括INSEMA（NCT02466737）、SOUND（NCT02167490）、BOOG 2013-08（NCT02271828）等研究正在进行中，探讨免除SLNB的可能性。

 

本次汇报的是INSEMA研究患者生活质量报告分析，并非主要研究终点，但却是主要目的，在不影响生存的前提下腋窝手术越少越好，改善局部症状和提高生活质量。本次中位随访18个月得到较为理想的结果。假设最终iDFS结果如预期所想，淋巴结阴性患者免除SLNB的非劣效性得到证实，将是对乳腺癌临床局部治疗的革新，具有跨时代意义。但仍存在一些问题需要深入探讨。

 

一、初始腋窝淋巴结状况的评估问题。如何做到术前对腋窝淋巴结进行充分准确评估？目前触诊联合超声影像对于cN0/pN0的一致性在84.6-86.4%左右（SOUND、INSEMA数据），存在对cN0/pN+低估的问题，因术前评估淋巴结假阴性未行SLNB可能会导致部分人群分期变化、后续治疗改变、局部和DFS、OS受损，如何解决这个问题应给予足够重视。随着影像学进步，联合MRI、PET/CT功能学成像检查等能否进一步提升腋窝淋巴结评估的准确性值得期待。

 

二、研究入组人群的局限性。患者基线特征属于临床低危人群，几乎全部为HR（+）且组织学分级中低级别的T1（90%）早期乳腺癌，中位年龄为62.0岁（范围：24.0～89.0），小于65岁61%。实际上目前美国外科协会和肿瘤协会指南均优先选择推荐70岁以上ER（+）/ HER2（-）/ T1人群不需要常规SLNB，去年SABCS大会发表的加拿大的真实世界研究证实，对于这部分人群接受内分泌治疗后5年乳腺癌特异性生存无显著差别，进一步支持非SLNB可行。本研究中入组人群与指南推荐70岁以上人群存在差异，有望进一步扩大避免腋窝处理人群范围。但临床实践若参考需切记应根据入组人群特征进行决策选择。

 

三、早期HR+/ T1乳腺癌患者是否需要腋窝处理。除准确评估腋结为阴性状况外，还取决于能否在不需要SLNB提供信息的前提下进行治疗决策。对于INSEMA试验中未行腋窝组病例中涉及淋巴结数量的信息自然是缺失的，数据显示对照组11%人群1-3个淋巴结受累，3个以上淋巴结受累极少，pN2a患者比例仅占0.29%。因此，推测99%的INSEMA入组患者可以理论上仅根据肿瘤生物学参数，在没有SLNB提供信息的情况下进行系统治疗决策。随着基因检测在HR+人群综合治疗决策制定中地位权重的提升，这个问题有望得到解决，特别是绝经后人群的部分研究也正在进行中。但目前尚存类似问题就是降阶梯治疗需要评估少部分高危人群的安全性，需要前瞻性研究给出答案。

 

四、INSEMA研究中未行腋窝处理患者接受放疗的范围和剂量问题。本研究中确定每个腋窝水平的实际放射治疗剂量是次要研究目的之一。前期公布的数据显示即使使用现代三维技术，至少50%的INSEMA入组患者接受了足够强的Ⅰ级剂量。在未行SLNB时缺乏对淋巴结状态的信息，仅依据肿瘤生物学参数指导决策对术后放疗同样存在挑战，目前尚不清楚在低风险情况下，是否可以单独给予SLNB部分乳房照射。

 

总之，未行SLNB会带来对腋窝淋巴结状态评估的缺失，对术后系统治疗是一个挑战。会议同期海报公布NCDB（2012年-2017年）数据也显示高危人群免除SLNB具有一定的风险应慎重，但随着影像学检查的进步，基因检测手段的提升，对于HR+小肿瘤低负荷人群有望依靠初始肿瘤的生物学参数指导临床决策，在完善的系统治疗支持下可能不影响局控和生存。本次这部分患者生活质量报告显示了理想的结果，期待最终iDFS的结果同样能有令人满意的。

 

专家简介

 

郭宝良

 

哈尔滨医科大学附属第二医院 乳腺科

 

主任医师、教授、博士生导师

 

中国临床肿瘤协会乳腺癌专委会委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

 

中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会常委

 

中国临床肿瘤协会肿瘤心脏病学专委会

 

中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会委员

 

中国医师协会外科学分会MDT专业委员会委员

 

黑龙江省医学会乳腺疾病分会秘书长

 

黑龙江省医学会乳腺疾病分会青委会主任委员

 

专家简介

 

程伟伦

 

哈尔滨医科大学附属第二医院

 

乳腺外科 博士研究生