陈文明  首都医科大学附属北京朝阳医院

　　1、NCCN多发性骨髓瘤诊疗指南的变革

　　多年以来，针对多发性骨髓瘤的诊断与治疗规范国际上存在二个系统，一个是以WHO为依托的NCCN临床实践指南，另一个是以全球骨髓瘤专家为依托的国际骨髓瘤工作组（IMWG）制定的各种指南。一直以来，二者既有相关性也有差异，NCCN指南更倾向于对基层医疗机构和医生的指导，而IMWG指南更注重于国际前沿。在2016年9月公布的2017第一版NCCN指南则大量吸收了IMWG指南的元素：采用了IMWG的诊断、分期和疗效判定标准，但是对IMWG的预后分层体系还持保留意见；治疗方面的变动更大，不论是否适合接受移植治疗，均建议使用含新药的诱导治疗，而摒弃了传统的对不适合移植的患者建议使用马法兰联合新药的治疗理念。由于近年有大量新药上市，针对复发难治性多发性骨髓瘤，NCCN指南更多推荐新的作用机制的药物治疗。

　　2、干细胞移植的地位不易动摇

　　尽管新药的应用明显改善了多发性骨髓瘤的预后，但是大剂量马法兰预处理联合自体干细胞支持治疗仍是初发多发性骨髓瘤患者的标准治疗策略。GIMEMA RV-209、RV-MM- EMN-441、IFM/DFC-2009研究均证实了新药时代自体干细胞移植的地位。诱导治疗后巩固治疗与干细胞移植相比，即使使用6疗程的MPV或3-5疗程VRD巩固治疗，其PFS及OS在干细胞移植组仍具有明显的优势。EMN02/ HOVEN95研究中，患者接受VCD诱导治疗后行ASCT组和VMP组；二次随机化分为VRD巩固组与观察组，所有患者均接受来那度胺维持治疗。ASCT组3年PFS较高，而且移植后的巩固治疗也能进一步提高缓解的深度，延长PFS，其OS尚待进一步随访，提示移植后巩固治疗的地位。BMT CTN 0702-STaMINA研究比较了诱导治疗后接受干细胞移植后行二次移植、VRD巩固治疗4疗程或直接用来那度胺维持治疗，发现3组的PFS及OS均无统计学差异，提示来那度胺在维持治疗中的具有重要作用。

　　3、维持治疗的研究获得突破

　　尽管沙利度胺、来那度胺及硼替佐米均用于多发性骨髓瘤患者的维持治疗，但是到目前为止，尚没有药物获得维持治疗的适应症。一项针对来那度胺用于多发性骨髓瘤患者维持治疗的荟萃研究显示：除高危多发性骨髓瘤患者外，来那度胺维持治疗不仅可以延长患者的PFS，也可以延长OS。

　　4、免疫治疗前景广阔

　　2015年宾夕法尼亚大学在《新英格兰医学杂志》发表靶向CD19的CAR-T成功治疗一例晚期骨髓瘤患者产生缓解以来，有关细胞免疫治疗多发性骨髓瘤的报道越来越多。靶向BCMA、CD38、CD138的CAR-T细胞也有报道，但是疗效有待进一步提高。

　　近几年，靶向CD38或SLAM-F7的单克隆抗体是复发难治性多发性骨髓瘤治疗的热点，特别是对蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂双重耐药的多发性骨髓瘤患者，抗CD38抗体显示出良好的疗效。比较了抗CD38抗体、来那度胺和地塞米松的POLLUX 试验以及抗CD38抗体联合硼替佐米和地塞米松的CASTOR试验均显示良好的抗骨髓瘤活性。最近数据表明，免疫检查点抑制剂（checkpoint inhibitors）PD-1、 PD-L1单克隆抗体联合泊马度胺或来那度胺及地塞米松针对复发难治性多发性骨髓瘤获得良好的疗效。

　　专家简介

　　陈文明，教授，博士生导师，首都医科大学血液病学系主任，首都医科大学附属北京朝阳医院血液科主任，北京市多发性骨髓瘤医疗研究中心主任，中国抗癌协会血液肿瘤分会委员，中华医学会北京分会血液学会委员，中国免疫学会血液专业委员会委员，国际多发性骨髓瘤工作组专家成员。主要研究方向为多发性骨髓瘤基础与临床，开展了针对多发性骨髓瘤的早期诊断和治疗的研究，主要包括：化疗、造血干细胞移植、免疫治疗、抗血管新生治疗和骨病的治疗等。目前担任《中华内科杂志》、《中华血液学杂志》等多种核心期刊审稿专家。