前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，且发病率呈上升趋势。前列腺癌的治疗关键在于要早期发现。目前直肠指捡、经直肠超声检查、CT检查、磁共振（MRI）检查、核素骨扫描（ECT）是前列腺癌分期的常规手段，而准确的分期对治疗有着重要的意义。对于前列腺的检查，MRI的敏感性可达61%，特异性可以达到88%。对于区域淋巴结的检查，MRI的敏感性为56%，而特异性可达到97%。[11C]胆碱PET/CT的敏感性为62%，特异性可达96%。骨扫描和[11C]胆碱PET/CT是检查骨骼的两种重要手段，它们的敏感性分别为59%和84%，而特异性分别可达75%和93%（表1）。但仍有40%的可切除病灶包括前列腺、淋巴结，无法通过现有的影像学手段检出。

表1.前列腺癌相关检查手段

　　前列腺特异性膜抗原（PSMA）是存在于前列腺腺上皮细胞胞膜的固有膜蛋白，它在前列腺癌细胞的表达增加100～1000倍，尤其在晚期和去势抵抗前列腺癌表达增加。基于这个特点，PSMA可以成为理想的分子影像靶标。最近有研究者对68Ga-PSMA-PET/CT在晚期前列腺癌中的敏感性及特异性进行了系统评价及荟萃分析，结果发表在2016年的《欧洲泌尿外科学》杂志（European Urology）上。研究显示当PSA＞1 ng/mL时，检出率可达到75%。复旦大学附属肿瘤医院叶定伟教授课题组也进行了有关PSMA-SPECT/CT的相关试验，116例前列腺癌患者完成检查，结果显示无论PSA水平如何，PSMA-SPECT/CT的检出率均显著优于MRI和骨扫描，当1 ng/mL＜PSA≤4 ng/mL时，PSMA-SPECT/CT的检出率可达到80%，而当PSA＞4 ng/mL时，PSMA-SPECT/CT的检出率更是达到100%。

　　“关于PSMA作为分子影像靶标在临床的应用，目前还是一个比较探索性的研究。在美国，已结束Ⅱ期临床试验，进入到Ⅲ期阶段；在我们中心，正处于Ⅱ期临床阶段，目前已入组200多例患者，完成了预定的四分之一，耗时一年多，后期研究的进展可能会更快一些”，朱耀教授于会后接受《肿瘤瞭望》记者采访时介绍道。

　　PSMA-SPECT/CT在临床上主要应用于两方面，第一是在前列腺癌的局部治疗中的应用，它体现在准确地确定淋巴结清扫范围，提高阳性淋巴结的手术切除率，第二是在前列腺癌挽救性局部治疗中的应用，医生可以根据复发的淋巴结范围，对患者进行挽救性手术治疗（图1）。朱耀教授根据这两方面的应用分别分享了临床中的实际病例。

图1.前列腺癌诊治流程

　　案例1：

　　分享的第一个病例是通过PSMA-SPECT/CT检查扩大淋巴结清扫范围。患者62岁，PSA为48 ng/mL，前列腺穿刺显示前列腺腺癌，Gleason评分4+4，MRI显示前列腺癌以及膀胱癌，左髂血管旁淋巴结癌转移。TURBT病理为低级别尿路上皮癌。综合以上检查，患者诊断为前列腺癌合并膀胱癌，盆腔淋巴结癌转移。前列腺癌标准淋巴结清扫范围包括髂动脉、髂静脉前方、后方及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭口神经后方。但PSMA-SPECT/CT检查显示前列腺左侧外周带局灶性放射性摄取增高，左侧髂外血管旁淋巴结转移，PSMA均为高表达（图2）。因此根据PSMA-SPECT/CT的结果，对淋巴结清扫范围进行了扩大（图3）。病理报告示清扫16个淋巴结，2个转移。术后6周复查PSA=0.03 ng/mL，降低到术前的0.6%。

图2. PSMA-SPECT/CT表现

图3.淋巴结清扫范围

　　案例2：

　　另外分享的一例是挽救性淋巴结清扫病例，该患者于2年前行前列腺癌根治手术，术前PSA=20 ng/mL，术后分期为T3bN1，Gleason评分5+5，术后持续内分泌治疗，1年半后升高至6 ng/mL，但在化疗后PSA降低至0.3 ng/mL后逐步反弹至2.2 ng/mL，这提示前列腺癌根治术后、化疗后复发。但是复发病灶在哪里？CT、磁共振和骨扫描却都没有发现转移病灶。患者行PSMA-SPECT/CT检查显示前列腺切除术后，左髂总血管旁及腹膜后淋巴结转移（图4）。因此根据PSMA-SPECT/CT显示的放射性摄取增高的淋巴结区域，对患者进一步实施了挽救性淋巴结清扫手术。手术共清扫了18个淋巴结，其中有10个发生转移（图5）。患者术后4周复查PSA=0.08 ng/mL，降低到术前的4%，可见该挽救性淋巴结清扫手术是非常成功，再一次缓解了患者的病情。但值得注意的是，挽救性淋巴结清扫手术存在着一定难度，首先因为是第二次开腹手术，需要仔细分离第一次手术的疤痕粘连，其次长期内分泌治疗和化疗后淋巴结可能与周围血管粘连，另外淋巴结清扫时手术区域内的重要结构多，包括主动脉、腔静脉和输尿管，可能容易误伤。

图4. PSMA-SPECT/CT表现

图5.挽救性淋巴结清扫病理报告

　　综上可以看出，PSMA扫描可以增加前列腺癌影像分期的准确性，另外“步进式”淋巴结转移的前列腺癌可能从手术中获益，对于扩大淋巴结清扫术可以借鉴膀胱癌和睾丸肿瘤的经验，并且能够正确判断前列腺癌的播散模式是后续治疗的关键。朱耀教授指出：“精准影像引导下的挽救性前列腺癌手术是目前最前沿的一个治疗理念，虽然现在还缺乏最终的支持证据，但墨守成规的治疗不一定是最好的治疗，在摸索最佳治疗手段的同时也有可能从这种治疗手段中获益！”

　　专家简介

　　朱耀

　　肿瘤外科学博士，复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科副主任医师，主攻前列腺癌的微创根治术和综合治疗，熟练开展保留性神经和尿控的前列腺癌根治术，手术录像入选《中国肿瘤外科杂志》2016年8卷2期。入选2016年上海市青年科技启明星计划、第七届复旦大学十大医务青年和第三批复旦大学卓学人才计划，获得2015第一三共制药奖教金。

　　近年来在国际一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表论文四十余篇，其中15篇发表于美国泌尿外科学会官方杂志Journal of Urology和英国泌尿外科学会官方杂志BJU International，研究成果被纳入欧美泌尿外科诊治指南和经典教科书。作为课题负责人承担国家自然科学基金两项，获批实用新型专利1项。曾受邀在美国M.D.安德森癌症中心和日本金泽大学做专题学术报告，多次在欧美泌尿外科年会做会场发言交流。2012年作为项目第二完成人获得上海市科技进步奖一等奖、上海市医学科技奖一等奖和教育部高等学校科技进步奖二等奖。