徐丹枫

　　主任医师、教授，现担任第二军医大学附属长征医院泌尿外科主任、中国人民解放军泌尿外科中心主任、中国医师协会泌尿外科医师分会常委、全国泌尿外科微创治疗专家组委员，主要从事泌尿外科微创治疗技术的临床研究，在肾肿瘤、膀胱肿瘤、前列腺癌的基础和临床治疗研究方面有很深的造诣。

　　在进行肾部分切除手术中，不论开放手术或腹腔镜手术，为了减少出血、保持手术视野清晰、减少切缘阳性率和确保确切的吻合创面，手术中通常会采取肾蒂阻断这一方法。然而，肾脏缺血和随后的再灌注损伤将不可避免地导致残余肾功能受损。缺血再灌注损伤可能源于ATP的耗竭、细胞因子和炎症介质的释放，从而导致细胞死亡和不可逆的组织损害。因此，减少热缺血时间是腹腔镜肾部分切除术（Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN）中的关键问题之一。

　　患者能耐受的最长热缺血时间目前尚存在争论，肾蒂阻断时间超过30分钟已被证实会导致不可逆的肾功能损害，因此目前大家以30分钟作为手术中热缺血时间的安全阈值。很显然，每减少一分钟热缺血时间对患者肾功能的保留都很重要。泌尿外科医生正在探索各种技术方法，以期减少缺血再灌注损伤对残肾功能的影响。

　　肾动脉部分阻断

　　Kowalczyk等曾尝试部分夹闭肾动脉法（图1），术中使用腹腔镜肾蒂钳阻断一半直径以下的肾动脉主干，以减少肾血流。该技术能保持持续低流量、低压肾灌注，避免了完全肾缺血状态，但出血量较肾动脉完全阻断明显增加，围手术期GFR改变量却无显著差异。

　　图1.肾动脉部分阻断

　　选择性肾动脉阻断

　　Shao等观察75例接受LPN的T1期肾肿瘤患者，比较肾动脉主干阻断与肾段动脉阻断对患者的影响和肾功能的损害。术前行3D-CT检查了解血管走行，明确供应肿瘤的1～2支肾段动脉，术中阻断这些肾段动脉后切除肿瘤。该技术方法能够明显减轻肾缺血再灌注损伤，避免全肾缺血，保留残肾功能，但肿瘤生长部位与血管供应区域有时并不一致，血供难以全部阻断，肿瘤越大越难以完全阻断，导致肾实质出血，增加出血量，影响手术视野并提高手术难度。

　　超选择性阻断

　　Gill等提出了“零缺血解剖性肾部分切除”这一技术理念。这一理念的核心是辨认、分离并阻断供应肿瘤的分支血管，形成区域性肾缺血，而不是字面意义上的完全无缺血。在Gill等的初步报告中，术前需行3D-CT和MRI扫描，明确供应肿瘤的段动脉，术中依次分离供应肿瘤的二级、三级或四级分支动脉并夹闭，术中借助腹腔镜下超声探头，明确肿瘤与正常肾组织的边界，贴近肿瘤包膜外将肿瘤完整切除（图2）。切除肿瘤时需要富有经验的麻醉医生配合，放置中心静脉导管进行监测，并降低平均动脉压至80 mmHg以下。该技术方法中缺血的正常肾实质极少，多用于处理靠近肾门的中心性肿瘤，但不可避免的仍有少量正常肾组织缺血，且较难应用于外生性肾肿瘤，精确阻断肿瘤供应血管的技术难度大、手术风险大、学习曲线较长。

　　图2.超选择性阻断

　　无阻断

　　无阻断LPN无需阻断肾动脉主干及其分支，直接于正常肾实质内环绕肿瘤切除，完全避免了肾热缺血再灌注损伤。但手术中常需超声刀或绿激光等用于切除以及双极电凝止血，易造成组织创面焦痂，影响切割层面等判断，增加切缘阳性率和尿漏等并发症。该技术方法手术难度大，出血风险高，目前仅适用于一小部分患者，如良性肿瘤、外生性肿瘤或较小的肿瘤等。水刀辅助下的无阻断LPN步骤如下：

　　综合前述各类技术方法的优缺点，为了尽可能保护残肾功能，我们尝试采用水刀这一设备，完成15例真正意义上的无阻断零缺血腹腔镜肾部分切除术。超声刀切开肾包膜后使用水刀进行肾实质切割，水刀能够顺利切开肾实质，但不易切断脉管组织，出血量较少，而且持续的水流能保证操作界面清晰，无电热损伤所导致的焦痂。目前，我们选取的病例仅为≤2 cm的非肾门部肿瘤和2～4 cm的外生性非肾门部肿瘤。＞4 cm的肿瘤术中出血量及手术难度明显增加，目前暂无评估其安全性、有效性及可行性的初步数据。此外，本组病例为回顾性研究，目前尚缺乏大规模前瞻性随机对照研究。