一、肾癌相关静脉瘤栓的发病情况及分级诊断

　　肾癌（RCC）约占我国全年新发恶性肿瘤的2.19%，其发病率呈逐年上升趋势。静脉系统侵犯是局部进展型肾癌的临床特点之一，包括肾静脉及下腔静脉侵犯。根据国外文献报道约有4%～10%的RCC患者合并有静脉瘤栓，包括肾静脉（RV）、下腔静脉（IVC）及心房瘤栓。近年来，随着早期影像学诊断技术，如CT、MRI的改进，RCC合并瘤栓的早期检出率有所增高（图1）。

　　图1 RCC及静脉瘤栓检出情况（北京大学泌尿外科研究所）

　　国外研究显示RCC伴发静脉瘤栓患者5年生存率约为18%～57%，而国内这方面的研究仍较为匮乏。以北大泌尿外科研究所的一项研究为例，140例RCC患者中包含80例肾静脉瘤栓及60例下腔静脉瘤栓。手术后纳入随访的114名患者在中位随访20.5个月（1~96月）后，共47（41.2%）名死亡；存活的67名患者中，56例为无瘤生存、11例出现肿瘤复发或转移。所有患者5年总体生存率为40.1%，肿瘤特异性生存率为47.2%。同时，以肝静脉为界将患者分为早、晚期瘤栓时，两组患者肿瘤特异性生存情况存在显著差异（54.1±4.8 vs.26.9±5.7 月，P=0.049）（图2，图3）。

　　同时，静脉瘤栓分级对患者远期预后的影响尚存在巨大的争议，部分学者认为不同瘤栓级别可影响患者远期预后，而部分认为瘤栓级别并非远期预后的危险因素。2009年AJCC（美国癌症联合会）对RCC的TNM分期进行修订时，将肾静脉瘤栓由T3b期降为T3a期。而北大的研究结果更支持瘤栓分级对远期预后的影响。

　　图2 所有RCC伴静脉瘤栓患者的肿瘤特异性生存率

　　图3 早、晚期瘤栓患者的肿瘤特异性生存曲线对比（P =0.049）

　　对于不存在同期淋巴结或远处转移的患者在接受根治性肾切除及静脉瘤栓取出术后，可获得较好的远期预后。不同级别的瘤栓患者的手术治疗策略存在显著不同。随着CT及MRI等影像技术的提高，更多的静脉瘤栓患者能够在术前得到准确的诊断及瘤栓分级。既往多采用下腔静脉造影，现在更为便捷及无创的MRI已成为瘤栓诊断评估的金标准，而多排螺旋CT也可获得MRI相似的诊断效能。同时，瘤栓存在一定的动态变化可能，因此推荐在术前1周内要复查CT或MRI，进一步确定瘤栓的分级。对于部分高级别瘤栓患者，尤其是右心房瘤栓，可以使用经食道超声检查来明确诊断。也有学者推荐在手术中进行实时动态经食道超声监测瘤栓变化情况，早期发现术中瘤栓脱落导致的肺栓塞等。根据北大泌尿外科研究所专家团队的经验，术前充分细致的影像学资料分析及术中的细致探查，可在大多数情况下准确判断瘤栓上极水平。对于部分瘤栓级别较高的患者，有条件可行术中超声辅助检查，并作好开胸建立体外循环及应对术中可能出现的大出血等紧急情况。

　　图4  RCC静脉瘤栓的分级

　　二、肾癌伴静脉瘤栓的外科治疗：由开放手术向腹腔镜手术的发展

　　目前，根治性肾切除及静脉癌栓取出术是RCC伴静脉瘤栓的首选治疗方案，由于RCC伴静脉瘤栓的手术涉及到肿瘤切除、下腔静脉游离、阻断、瘤栓取出及下腔静脉修补等复杂手术操作，既往多采用开放手术方式。但是近年来随着腹腔镜技术的不断进展，腹腔镜手术的适应证也得到了拓展，甚至逐步应用于根治性肾切除术及静脉癌栓取出。

　　Mc Dougal等于1996年报道了首例腹腔镜下肾静脉癌栓取出术。2006年，Romero等完成了首例腹腔镜下根治性肾切除+下腔静脉癌栓取出术。对RCC伴发静脉瘤栓患者的腹腔镜手术方式也经历了一定的发展阶段，从最初的开放经腹腔RCC根治性切除联合下腔静脉瘤栓取出术进展为联合腹膜后及经腹腔途径完全腹腔镜下RCC根治性切除+肝静脉水平下下腔静脉（I）瘤栓取出术。

　　北大泌尿外科研究所尝试开展腹腔镜下根治性肾切除+肾静脉、下腔静脉癌栓取出术，2013年1月至2014年12月采用该术式治疗了13例肾肿瘤伴静脉癌栓患者。其中，7例肾静脉癌栓患者行完全后腹腔镜下根治性肾切除及癌栓取出术，6例下腔静脉癌栓患者分别采用经腹腔入路腹腔镜手术(2例)及后腹腔联合腹腔入路腹腔镜手术（4例）。13例均顺利完成，手术中位时间195 min。13例术后均恢复良好，无严重并发症。术后随访时间2～22个月，无死亡患者。2例分别于术后13、17个月发生双肺转移，1例于术后9个月发生腰椎转移。研究结果提示，完全腹腔镜下根治性肾切除及静脉癌栓取出术安全可行，可达到良好的肿瘤控制效果。

　　北大泌尿外科研究所的研究（Biomed Res Int. 2015; 163：423.）回顾性分析了2000年至2012年北大泌尿所完成的RCC根治性切除联合静脉瘤栓取出术患者的临床资料（n=169）。其中RV-IVC III级瘤栓患者分别为93人、49人、21人及6人，手术时间与静脉瘤栓级别、术前ASA评分显著相关。术中出血量、输血量仅与瘤栓级别相关，住院天数与静脉瘤栓级别、术前ASA评分、密切相关。143人获得随访，中位随访时间45月（2~114月），共52人死亡，其中49人死于RCC复发或转移。所有患者中位生存时间为63月，RV至IVC III级瘤栓患者分别为75月、61月、58月及45月。存活的91名患者中，80人为无肿瘤生存（87.9%）。      瘤栓级别是重要预后危险因素，早期瘤栓患者远期预后显著优于晚期瘤栓患者。研究提示RCC伴静脉瘤栓的患者接受根治肾切除及下腔静脉瘤栓取出术后可获得较好的远期预后。在这些患者中，有19例患者采用了腹腔镜手术，其中5例为腹腔镜联合开放手术，14例为完全腹腔镜下手术；另外2名患者使用的是联合腹膜后及经腹途径完全腹腔镜下RCC根治性切除及下腔静脉瘤栓取出术（图1~图3）。

　　图1各级别瘤栓患者术后生存情况对比

　　图2早期瘤栓vs.晚期瘤栓患者术后生存情况对比

　　图3联合后腹腔镜及经腹完全腹腔镜下根治性肾切除术及下腔静脉取出术穿刺套管位置手术入口

　　北大泌尿所创新性的开展了联合后腹腔镜及经腹腔途径完全腹腔镜下根治性肾切除及下腔静脉瘤栓取出术式。在这种联合入路术式中，首选后腹腔镜下手术，其原因一是国内专家对后腹腔镜下根治性肾切除解剖结构较为熟悉，操作方便；二是后腹腔镜下更容易显露肾动脉，便于早期结扎离断，可达到与术前肾动脉栓塞类似的效果，以减少术中出血，有利手术操作。便于缩短瘤栓及取出。与经腹腔路径相比，后腹腔镜下可避免过度牵拉肾静脉并降低瘤栓脱落风险，同时可充分暴露下腔静脉后方，便于处理腰静脉及减少术中出血。

　　联合术式有效的结合了后腹腔镜及经腹腔镜手术的优点，提高了手术安全性。初步研究结果提示，完全腹腔镜下根治性肾切除及静脉癌栓取出术安全可行，可达到良好的肿瘤控制效果。但从安全角度考虑，完全腹腔镜下根治性肾切除及下腔静脉瘤栓取出术操作难度仍较大，仅推荐拥有娴熟腹腔镜操作技术、成熟手术团队的医院试行开展。同时需对患者进行仔细筛选，初期开展时推荐选择右肾肿瘤及下腔静脉瘤栓水平较低的患者进行手术，可有效降低操作难度。

　　点击文献名称阅读周利群教授近期文献

1. 肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗——由开放向腹腔镜的转变

2. 肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察

3. 联合后腹腔及经腹入路腹腔镜技术在肾癌伴下腔静脉瘤栓患者中的应用 

4. 完全腹腔镜下根治性肾切除及静脉瘤栓取出术的可行性及安全性分析