马军  哈尔滨血液病肿瘤研究所

　　中国的肿瘤医生过去并不注重深部静脉血栓的防治，所以2010年我们编写了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识》。从共识转到指南，到现在已经写了将近4版的肿瘤与深部静脉血栓预防和治疗的指南。现在有很多的肿瘤医生已经知道怎么来预防和治疗深部静脉血栓。

　　肿瘤的第一死亡原因是复发，第二死亡原因就是深部静脉血栓。肿瘤患者会出现特殊的血液高凝状态，尤其是进行手术的肿瘤患者，长期卧床的肿瘤和晚期肿瘤患者，他们的死亡往往是深部静脉血栓造成的，而深部静脉血栓的治疗主要是抗凝治疗，即低分子肝素。需要考虑的一是静脉血栓，一是肺栓塞，肺栓塞往往非常严重，在肿瘤中非常容易出现猝死，医生以为肿瘤患者猝死的原因是肿瘤，其实肿瘤患者的猝死往往就是血栓。

　　对于那些广泛的应用低分子肝素来预防和干预性治疗深部静脉血栓的高危患者，要用低分子肝素治疗三个月甚至更长，一但出现深部静脉血栓，治疗也是用低分子肝素或VK抑制剂及Xa因子抑制剂，但最常见的临床应用仍为肝素类药物。肝素诱导的血小板减少症（HIT）是一种抗体介导的药物不良反应，可引起严重的血栓栓塞并发症，包括肺血栓栓塞，肢体缺血坏死甚至截肢。对于接受肝素治疗但临床医生预测其发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）和风险<1.0%的患者，推荐在第4~14d内（或直至停用肝素），至少每隔2~3d进行血小板计数监测。对于接受肝素治疗但临床医生预测其发生HIT的风险<1.0%的患者，不建议进行血小板计数监测。对于 HIT，无论是否合并血栓形成，如肾功能正常，推荐应用阿加曲班、重组水蛭素或达那肝素，优于其他非肝素抗凝剂；对于肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班，优于其他非肝素抗凝剂。对于需要立刻进行心脏手术的急性或者亚急性HIT的患者，推荐应用比伐卢定，优于其他非肝素抗凝剂或者肝素加抗血小板药物。需要进一步的研究来评估磺达肝癸钠和新型口服抗凝剂在治疗HIT中的作用。

　　在应用肝素的过程中要注意血小板是否下降，如果血小板降到10万以下就要查是否由肝素引起，如果血小板降到7万以下，就要停止肝素治疗。轻症的不要紧，停了药就可恢复。肝素引起血小板减少的重症相当复杂，死亡率非常高。

　　所以对于肝素诱导血小板减少症预防，即在应用肝素过程中要检测血小板的计数，一旦血小板降低就应该考虑停药，一旦血小板降到很低，成为重型的血小板减少症，就要和血液科的医生联合起来，输注血小板治疗，停止肝素治疗来对症治疗，用其他的药物；如果血栓严重，血小板减少的话，就要用第二代第三代的肝素，这样的话还能治疗血栓。所以肿瘤医生应重视预防和治疗肝素引起血小板减少。