一、为何NCCN制定癌症患者戒烟指南

　　2014年卫生总署报告揭示了吸烟与健康的关系：充分证据证明吸烟恶化健康，戒烟可改善预后，吸烟增加全因死亡率和癌症的死亡率，增加二次原发癌症的风险；潜在证据证明吸烟增加复发风险，降低治疗反应率，增加治疗相关毒性。而目前癌症治疗效果有待提高， 美国癌症研究协会（AACR）成立特别工作组旨在帮助癌症患者戒烟，但目前还没有一家机构制定相关系统的文件以支持癌症患者执行戒烟。NCCN制定戒烟指南有利于建立相关标准、以清晰指南促进癌症患者戒烟、实现质量监控、填写指南空白及改善患者健康和治疗效果。

　　图1：吸烟对肺癌全身治疗代谢和疗效的影响

　　图2.吸烟对头颈癌症放疗疗效的影响

　　图3.戒烟与癌症患者手术

　　但是，NCCN癌症患者戒烟指南的执行面临一些困难：①肿瘤医生没把戒烟做重要考虑，大多数医生没有给患者提出戒烟建议；医生缺乏临床资料和学习机会，很多医生没有得到充足培训，使患者缺乏专业指导；戒烟非常复杂，由于药物交互作用、并发症、严重尼古丁依赖和烟草新产品不断出现等原因，患者戒烟困难；医生认为短期的戒烟建议可能不会使癌症患者受益；②癌症烟民很难快速戒烟：缺乏时间进行戒烟规划，对患者进行教育，患者心理压力大，有些患者伴有抑郁症。

　　二、NCCN癌症患者戒烟指南简介

 　　NCCN癌症患者戒烟指南专家组成员来自各个领域：内科学、肿瘤学、外科/肿瘤外科、放疗学、护理学、生理学/心理学/行为学、肺医学、药物学/药物基因组学。

　　●即使确诊为癌症，不论分期、预后如何，戒烟依然有利于健康（增加疗效、减少治疗毒性、疾病复发和继发癌症）；

　　●建立了帮助患者戒烟方法：吸烟和尼古丁成瘾是慢性、复发性的行为，吸烟的癌症患者尼古丁依赖更加严重，常有不成功的戒烟史；

　　●治疗计划应包括循证药物治疗和行为治疗（咨询）、密切随访、在病历详细记录戒烟情况。该指南是针对癌症患者和癌症幸存者制定。

　　三、NCCN戒烟指南主要临床建议

　　● 推荐戒烟药物治疗，戒烟药物治疗有效：推荐了一线、二线、三线疗法；一线治疗是联合尼古丁替代疗法（NRT）或瓦伦尼克林（Varenicline）；

　　● 行为疗法（个人面对面咨询、电话咨询和群体咨询）应联合药物治疗：治疗力度与戒烟成功之间存在剂量-反应关系；药物辅助戒烟联合行为治疗比较好；即使简要的咨询（例如3分钟辅导）也有些作用，仅用戒烟药物治疗（如NRT）没有咨询未必比自己戒烟效果好；

　　●复吸常见，即使治疗也可能改变不了；

　　●吸烟状况、病史、治疗计划和随访应记录在病历中。

　　图4. 患者吸烟状况评估

　　曾吸烟者和近期戒烟者（>30天）

　　高复吸风险患者管理

　　●审查与吸烟相关风险和继续戒烟的获益；

　　●简要咨询复吸危险因素、防止复吸；

　　●若患者担心能否继续戒烟，建议药物治疗（即短效NRT）和行为疗法；

　　●为患者提供资源支持；

　　●参考行为支持。

　　低复吸风险患者管理

　　●增强成功的驱动力，并定期重新评估复吸风险。

　　电子香烟（E-CIGS）及补充/替代药物

　　●目前电子香烟戒烟疗效数据缺乏，没有足够指支持证据，因此NCCN戒烟指南未推荐；

　　●替代疗法（例如、催眠、针灸、营养补充剂）同上；

　　●应鼓励患者使用以循证为基础的戒烟干预方法，以免延误戒烟成功；

　　●由于复吸常见，吸烟者有时需要使用同一干预方法戒烟多次；

　　●目前尚不可知E-CIGS和替代疗法对证明有效的戒烟方法有无干扰。

 　　行为疗法

　　戒烟行为疗法原则

　　●未联合行为疗法的药物戒烟方法效果较差；

　　●存在剂量-反应效果的加强治疗（intensive therapy）优于短期治疗（brief therapy）；

　　●咨询：个人面对面咨询、或/和电话咨询、集体咨询（group），使用材料包括打印或基于网络的材料；

　　●基于患者的尼古丁依赖情况和戒烟史，量身定制行为疗法。

　　行为疗法的组成部分

　　●行为疗法四个基本原则：①表达同情；②制定差异，③伴随阻力进行；④支持自我效能（self efficacy）；

　　●探索患者的感情、信仰、观念和价值观，以确认需要改变的部分，从而增加戒烟/继续戒烟的意愿；

　　●为患者提供戒烟理由、想法和需求，并鼓励患者戒烟；

　　●提供解决问题的技能、支持和鼓励：识别风险情景（例如压力、饮酒、患者周围的吸烟者、吸烟冲动引发因素等）；制定应对技巧（避免风险情景，提供认知策略，短效的NRT）。

 　　药物疗法

　　戒烟辅助药物

　　●一线戒烟辅助药物：联合NRT（即联合尼古丁替代治疗，包括尼古丁贴片+短效NRT药物[舌下含片、口胶剂、吸入剂、喷鼻剂]）   和瓦伦尼克林；

　　●二线戒烟辅助药物；

　　●瓦伦尼克林+ NRT、安非他酮+ NRT；

　　●三线戒烟辅助药物；

　　●瓦伦尼克林+安非他酮±NRT、去甲替林（三环类抗抑郁药）、可乐定（抗高血压、α-2肾上腺素能受体激动剂）。

　　图5：癌症治疗期间戒烟原则

　　图6. 随访

　　图7.药物疗法

　　药物警告

　　瓦伦尼克林和安非他酮：供应商应监控严重神经精神问题的发生或恶化，包括那些没有此类疾病史的患者，如果出现这些症状则停止使用。参考黑框警告说明，权衡立即戒烟的好处和患者产生敌意、抑郁或自杀行为的风险。

　　安非他酮：有癫痫风险的患者（即中风、脑转移）、MOA抑制剂（增高血压）治疗或他莫昔芬治疗的患者、闭角型青光眼患者禁用；

　　四、吸烟对疾病和治疗的影响

 　　吸烟对治疗的影响

 　　1.影响药物清除率和血浆中的药物浓度水平（例如降低伊立替康水平）；

　　2.增加现在吸烟者的厄洛替尼的用药剂量，患者戒烟后则减少；

　　3.增加放疗毒性，并可能降低治疗反应；

　　4.延迟伤口愈合，恶化生活质量，增加感染，手术患者死亡率可能更高。

 　　尼古丁对癌症和心脏疾病的影响

 　　没有足够的证据表明，NRT会导致癌症；没有足够的证据表明NRT会增加心脏疾病，但心肌梗死有极少报道；NRT血液尼古丁水平（包括联合NRT）显著低于吸烟者。