第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会(CACA-GU)2021年会，于2021年12月10~11日在线上召开，在本次会议的肾癌专场，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授以“让子弹先飞一会——延迟减瘤术前药物如何选择”为题，就晚期肾癌延迟减瘤术的术前药物治疗作了学术分享，《肿瘤瞭望》有幸采访了张海梁教授，详解有关延迟减瘤术必要性、术前药物治疗计划和手术时机、术后系统性治疗等一系列课题的现状和最新进展。
编者按：第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会(CACA-GU)2021年会，于2021年12月10~11日在线上召开，在本次会议的肾癌专场，复旦大学附属肿瘤医院张海梁教授以“让子弹先飞一会——延迟减瘤术前药物如何选择”为题，就晚期肾癌延迟减瘤术的术前药物治疗作了学术分享，《肿瘤瞭望》有幸采访了张海梁教授，详解有关延迟减瘤术必要性、术前药物治疗计划和手术时机、术后系统性治疗等一系列课题的现状和最新进展。
《肿瘤瞭望》：从CARMENA、SURTIME等研究结果来看，晚期肾癌减瘤术的必要性还是有一定争议的，您如何看待这个问题？
张海梁教授：从CARMENA研究的结果来看，系统性治疗（舒尼替尼）伴或不伴减瘤术，患者的中位OS并无显著差异，因此一些临床工作者会觉得，是否将来不需要再做减瘤术？答案是否定的。CARMENA研究事实上存在入组患者的交叉（Cross-over，即部分患者未接受所在分组治疗），从而影响了研究结果的分量，而既往回顾性研究的结果显示，仍有一部分患者能从减瘤术中获益，尤其是转移负荷较低、身体状态较好、原发灶较易切除的患者。后续的SURTIME研究也与CARMENA研究类似，因患者入组缓慢而导致结果说服力有限，但研究观察到了延迟性减瘤术改善患者OS的趋势。
因此目前对于肾癌减瘤术该怎么做，哪些患者适合做减瘤术，还没有一个准确的定义，但“减瘤术可以做，尽量做延迟性手术”的概念是可行的，对符合转移负荷低、身体状态好等标准的患者，进行减瘤术并配合系统性治疗，能够实现生存获益。
《肿瘤瞭望》：延迟减瘤术前先做药物治疗是可行的，那么术前治疗药物、疗程、疗效评估、手术时机等问题应该如何掌握？
张海梁教授：在减瘤术前治疗阶段选用哪种药物、疗程应有多长，目前也都缺乏定论，因为目前只有舒尼替尼有相关临床研究数据，我认为培唑帕尼、阿昔替尼等药物也能用于减瘤术前治疗，但具体对患者选用的药物种类，还需要更深入的研究。
至于术前治疗周期的问题，SURTIME研究的方案是术前3个周期舒尼替尼治疗，对应时长约为4个月，治疗周期是否充分也是不确定的。目前我们推荐的做法是减瘤术前药物治疗2-6个月，具体以患者的治疗应答情况决定，应答较好的患者用药时长尽量>2个月，充分缩瘤后再行减瘤术，同时需要保证患者在药物治疗后，仍维持足以耐受手术的身体状况；如药物治疗起效较慢，则需延长观察时间再行切除。
《肿瘤瞭望》：通过术前治疗、手术等综合治疗，达到减瘤或者R0切除（无瘤状态）的患者，术后系统治疗又应该如何考虑？
张海梁教授：不管患者经术前药物治疗、介入栓塞、放疗等综合治疗手段，成功缩瘤并实现手术R0切除的患者，或是不经术前治疗，也可直接完全切除的部分局部晚期患者，既往文献报告的术后复发率是非常高的，如患者Leibovich评分达到6分以上，术后复发的风险超过50%，对此类患者术后应积极进行辅助治疗，以降低局部复发和远处转移率，延长患者的无复发生存期（DFS），尽量实现总生存期（OS）获益，毕竟对个体患者而言，复发就是“0或1”、发生或不发生的问题。
在用于这类患者的辅助治疗时，较有把握延长患者DFS和OS的手段就是免疫治疗，但具体的药物选择、患者选择还不确切。而且，免疫治疗用于部分患者的时长可能要达到1年，毒性会随之累积，出现严重甚至致命的免疫相关副作用，反而给患者带来比肿瘤复发更大的威胁，因此需要对适用免疫辅助治疗的人群进行精准筛选。
可能的精准筛选手段有精准病理检查，比如寻找患者肿瘤内是否有肉瘤样变、免疫组化染色提示CD8+T细胞浸润，往往预示患者对免疫治疗应答较好；此外也可以通过基因检测评估患者的免疫分型，提示肿瘤高免疫状态。上述指标都还处于探索性分析阶段，还需要更大样本、更深入的研究，才能确定适用免疫辅助治疗的人群，进行临床推广。
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