编者按：第十六届上海国际乳腺癌论坛（SIBCS）于2021年10月21日至23日召开。会上，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021版）》正式发布，第一届3C高峰论坛暨中国乳腺癌临床实践争议与共识投票会成功举办，与会专家对存在分歧的临床热点问题进行了讨论和投票。会议期间，《肿瘤瞭望》对此次大会秘书长——复旦大学附属肿瘤医院余科达教授进行了专访。

 

 

 

 

余科达教授：首先，所有临床问题都是基于循证医学证据和临床实践经验进行解决的，高级别的循证医学证据能够形成临床共识，而对于临床实践经验较少，证据级别较低的临床问题，就会产生争议，我们就需要对这些具有争议性的意见进行临床投票，从而更好地指导临床实践。

 

“中国乳腺癌临床实践争议与共识投票会”暨第一届3C高峰论坛[Controversy（争议）、Consensus（共识）、Consortium（联盟）]特邀请我国30～40位业内声望和资质较高的专家齐聚于此，对乳腺癌治疗领域的争议点进行投票。这些专家既了解最新学术进展又长期从事于临床一线，对这些问题的理解兼顾学术性和临床实用性，他们针对“新辅助治疗”这一主题进行相关投票，这既是对既往研究和治疗经验的回顾，又是对未知领域治疗探索的展望。

 

 

 

余科达教授：与2019版相比，2021版在广度上有了进一步的拓展，经过近两年的探索和发展，2021版纸质指南汇编成了两个版本暨全文版和精要版，两个版本均投入了相关领域专家的大量精力。

 

学有余力的临床医生可以对全文版进行深入学习，以更好地指导临床实践；同时，精要版可以快速帮你了解当前临床操作及相关背景知识。精要版具有以下两方面的重要性：一，临床可操作性。通过表格和路径图可以使读者快速扼要的了解相应问题的处理流程。二，如果要深入了解每个环节的循证医学证据，则可以查阅相应的脚注，其中包含了乳腺癌治疗领域全球范围内最高级别的临床研究结果。此外，2021版指南对小程序版本也进行了更新，方便临床医生进行更灵活的学习。今年的指南更新可谓“三线合一，同时推出，并行发展”，而精要版是我们要重点进行推广的。

 

在具体内容上，2019版早期乳腺癌筛查部分更加关注乳腺癌患病的风险，如利用gBRCA突变来判断相应人群和家庭成员罹患乳腺癌和卵巢癌的风险。但随着研究的深入，我们发现某些基因突变反过来可以成为治疗靶点。因此，2021版不仅关注患者的相关风险因素，还对存在相关因素治疗价值的患者进行筛选；既往指南囊括了保乳的指征、禁忌症等内容，2021版着重关注另外两大问题：第一，新辅助治疗后如何进行保乳。新版指南中指出需要根据病灶的退缩模式以对能否实施保乳进行判断。第二，随着保乳手术的开展，势必会有患者出现保乳术后同侧乳房复发。新版指南中增加了保乳术后患者结局的相关内容，如保乳术后复发的判断、复发的类型及相关并发症的处理。

 

这些更新更好的体现了乳腺癌患者“全程管理”的理念，在乳腺癌患者外科治疗中，对外科治疗的结局同样进行了关注；在淋巴结区域处理上，既往关注的是可手术乳腺癌患者腋窝淋巴结无转移、微转移及宏转移的相应处理，新版指南增加了在新辅助治疗之前病理确定LN+，新辅助治疗之后cN0患者是否适合前哨淋巴结活检的内容，虽然相关数据并不充分，但是在指南中依然对此类情形做出了选择性的治疗推荐。“在保证前哨淋巴结检出的数量、确切的示踪和标记条件下”可以对LN+新辅助治疗后cN0的患者实施保腋窝手术。总之，新版指南既接受了国外学者前瞻性研究的方向，又客观且“接地气”的保障中国国情下乳腺癌患者的治疗。

 

余科达教授：HR+乳腺癌患者约占乳腺癌整体人群的70%～80%，内分泌治疗依然是HR+/HER2-乳腺癌患者主流治疗。对于HR+/HER2-乳腺癌患者内分泌强化治疗，当前在不断尝试化疗的减法，如通过基因检测和风险判断使得既往认为应该接受化疗的患者豁免细胞毒药物的治疗。

 

内分泌治疗探索方向主要有广度和长度两个方向，分别为治疗的前5年内的强化和5年之后的延长治疗。在前5年的治疗中，当前主要聚焦于CDK4/6抑制剂的相关研究，其中monarchE研究让我们看到abemaciclib在早期患者中应用的希望，同时也派生出其他问题，如除abemaciclib之外，palbociclib是否也获益？不同CDK4/6抑制剂的治疗是否存在差别？内分泌治疗需要考虑患者激素受体表达的丰度、治疗敏感性和耐受性，同样为ER+患者，但ER表达在1%～10%和ER表达在10%以上呈现出来的对内分泌治疗的敏感性还是存在差别的，这导致对ER低表达患者延长内分泌治疗的信心不足，因此，应探索哪些患者需要CDK4/6抑制剂的强化，哪些患者适合采用毒性较低的治疗，如卡培他滨、S-1等药物的联合治疗更有实际意义。

 

在5年内分泌治疗之后的延长治疗决策中，既往认为可再延长5年的内分泌治疗，但是实际上GIM4研究显示，延长2～3年的AI也有很好获益。ABCSG-16研究显示，再延长2年阿那曲唑治疗已足够，延长到5年不但没有进一步获益，反而增加骨折等毒副反应。因此，如何准确筛选出2～3年或5年延长治疗的人群是未来主要关注的方向。仅仅依靠肿块大小、淋巴结转移的数目、脉管癌栓或组织学分级等临床指标是无法达到挑选出获益人群这一目的的，需要结合BCI、EPclin等分子检测工具选择出相应的获益人群，但是这些工具目前无统一标准，也尚未成熟，因此，这也是未来研究的趋势。

 

专家简介

 

 

余科达教授

 

主任医师，教授，博导

 

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

 

国家优秀青年基金获得者

 

中国抗癌协会乳腺癌专委会常委/秘书长

 

中华医学会肿瘤学分会乳腺学组秘书

 

中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专委会委员

 

中国抗癌协会青年理事会理事

 

上海市抗癌协会青年理事会副理事长

 

上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委/青委主委

 

上海医学会肿瘤靶分子分会副主委

 

获明治生命科学奖；上海市银蛇奖、优秀学术带头人、优青人才、曙光人才、启明星人才；复旦大学校长奖、五四青年奖章、卓识人才、卓学人才；以通讯/第一作者发表学术论文于JAMA Oncol、J Clin Oncol、JNCI、Nat Commun、Sci Adv、Cancer Res、Nat Rev Cancer等国际权威期刊