肿瘤治疗已经步入“个体化精准治疗时代”。目前的精准治疗多为对同一癌种的不同亚型进行个体化治疗，即“同病异治”；进一步深究发病机制可知，不同的癌种间存在同种驱动基因，可就此给予相同的治疗方案，实现“同病同治”。基于分子生物标志物的治疗模式给患者生存带来极大改善，其核心源于精准诊断的发展。因此，随着NGS的普及，将有越来越多存在于不同肿瘤间的相同罕见靶点被发现，治疗方案将打破瘤种限制。

众多靶点中，NTRK在“同病同治”的发展中大放异彩。自1982年NTRK发现以来，人类先后在多种不同肿瘤中发现NTRK的身影，其中分泌性乳腺癌、婴儿纤维肉瘤为NTRK融合高频瘤种，突变频率为75%~＞90%；脑胶质瘤、甲状腺癌等为低频瘤种，突变频率5%~25%；乳腺癌、肺癌、头颈部鳞癌等NTRK融合突变最为罕见，约为＜1%~＜5%。NTRK基因包含NTRK1、NTRK2、NTRK3三个亚型，分别参与表达TRKA、TRKB、TRKC三种结构类似、配体不同或交叉的跨膜蛋白，在与配体结合后，激活包括PI3K、MAPK等下游信号通路，影响细胞生长或增殖。

针对NTRK靶点的精准治疗，第一代TRK抑制剂恩曲替尼、拉罗替尼于2017年先后问世，二代TRK抑制剂Selitrctinb（Loxo 195）也获批用于TRK抑制剂耐药后使用，遗憾的是，目前我国暂未批准TRK抑制剂上市。作为FDA批准的首款可用于同时治疗NTRK和ROS1阳性的靶向药物，恩曲替尼有幸成为中国首个获批用于临床试验的TRK抑制剂，为国内患者带来一线希望。

临床前研究显示，恩曲替尼可在低纳摩尔浓度下有效抑制NTRK和ROS1，动物体内研究进一步证实伴NTRK或ROS1融合的肿瘤细胞系可在恩曲替尼作用下迅速消退，且该药临床前血脑比为0.4-2.2，可在中枢神经系统中大量暴露，效果持久高效。

2020年ASCO公布了恩曲替尼I/II期临床研究的汇总分析结果，入选了ALKA-372-001、STARTRK-1、STARTRK-2三项临床研究。该研究评估了NTRK融合阳性、TRK抑制剂初治的成年实体瘤患者的疗效（n=74例）和所有接受恩曲替尼治疗人群的安全性（n=504例）。疗效评估人群中，有45%的患者接受了2线及以上治疗，约四分之一的患者伴随脑转移。结果显示，恩曲替尼治疗的NTRK融合阳性的实体瘤ORR可达63.5%，一线治疗ORR达80%、中位DoR暂未达到，二线三线治疗ORR亦可达到60%以上、中位DoR超过11个月，显示出对不同治疗线数患者均能持久有效。此外，存在脑转移患者的ORR达50%，中位颅内DoR 8.0个月，中位颅内PFS 8.9个月，具有不俗的颅内疾病控制效果。

2020年ESMO-Asia分析了该三项研究中恩曲替尼治疗NTRK融合阳性亚裔人群（n=11）的疗效，ORR达69.2%，中位DoR 10.4个月，中位PFS 14.9个月，颅内ORR 100%，与整体人群一致。

恩曲替尼耐受性良好，504例患者的安全性风险显示最常见的不良事件为味觉障碍、头晕、乏力，多为1-2级且可逆，目前无黑框警示信息。

另一个TRK抑制剂拉罗替尼Ⅰ/Ⅱ期临床研究综合分析数据显示（n=55），对于NTRK融合阳性的所有患者（含儿童）ORR为79%，mPFS为28.3个月，但遗憾的是，由于拉罗替尼通过P-gp转运蛋白主动转运出脑，未能得到其CNS活性的报告，其常见不良事件则为疲乏、ALT升高、咳嗽、便血，亦无药物相关5级事件。回顾基线人群，可发现恩曲替尼研究中入组排名前三的瘤种为肉瘤、NSCLC和涎腺肿瘤，多伴有脑转移；拉罗替尼研究则为甲状腺癌、涎腺肿瘤和软组织肉瘤，NTRK融合阳性率相对较高，脑转移患者较少。

因此，由于人群差异的存在，研究间的比较应审慎处理，总体而言，一代TRK抑制剂均有良好的疗效和安全性。

NTRK基因的三种亚型分别位于三种不同的染色体上，分别编码三种TRK蛋白。TRK蛋白是一种受体酪氨酸激酶，包含膜外受体结合区、跨膜区和细胞内激酶区，在与配体结合后发生二聚体化，使胞内酪氨酸激酶磷酸化并激活。不同的TRK蛋白具有不同的神经营养因子配体，激活不同的信号通路，其中TRKA主要激活Ras-MEK-ERK通路、TRKB主要激活PLC信号通路、TRKC主要激活PI3K-AKT信号通路，进而实现调节神经元的生长、分化和凋亡。

人类发现多种肿瘤中存在NTRK基因融合现象，进而形成融合蛋白，虽然其5’端融合伴侣多样，但酪氨酸激酶功能域持久存在，该区域的异常激活将引发细胞异常增殖、分化，造成癌变。NTRK融合在常见肿瘤中发生频率低，我国肺癌、乳腺癌NTRK融合频率仅为0.3%，在某些罕见肿瘤中极高，在婴儿纤维肉瘤NTRK融合频率可达90%以上，呈现出“大肿瘤、小突变，小肿瘤、大突变”的特点。

NTRK基因融合特性更复杂，具有三种亚型分位与不同染色体、内含子区域大、GC序列丰富高、融合断点多样化等一系列特点，目前在超过20种了瘤种里发现了逾60种融合伴侣，给临床诊断带来了巨大挑战。NTRK检测主要有识别基因重排和检测融合蛋白表达两种途径，包括IHC、FISH、RT-PCR、NGS四种检测技术。

IHC基于抗原抗体反应原理，通过蛋白表达水平变化判断NTRK是否融合。IHC检测速度快，费用低，但仅能检测蛋白水平变化，无法明确融合伴侣及断裂位点，当NTRK融合阳性可正常表达TRK蛋白时，易造成假阴性结果，且该方法依赖于人工判读，对病理医生有较高的要求。目前Pan-TRK试剂盒已获批用于NTRK融合的初步筛选，但检测结果仍需NGS验证，以确定该过表达是否源于NTRK基因融合。

FISH基于切片组织通过杂交荧光技术、互补DNA或RNA检测染色体水平突变。较于IHC，FISH需要组织量小、更准确、更客观，同样周转较快。由于NTRK有三种亚型，每组融合探针只能检测一种融合方式，故全部检测需要三组不同探针，价格昂贵；同时，FISH只能提示NTRK是否融合，亦无法获得融合伴侣及融合方式，无法判断融合基因是否具有生物学功能，对分离距离较近的断裂融合难以识别，判读具有主观性，仍需要NGS进一步确认。

RT-PCR基于PCR检测，使用特定RNA序列识别肿瘤细胞RNA中已知的突变。其需要肿瘤细胞体积少，价格低，时效快，但该方法只能检测已知序列，很大程度上仅限于检测单个突变，检测结果依赖于RNA的质量，具有一定局限。

NGS检测在将NTRK融合基因碎片化后，通过探针将NTRK基因与融合基因富集，再进行测序并与人类基因组序列匹配，以获知NTRK基因与融合基因的断裂重排位置等具体信息。NGS需要的样本量少，通过直接测序获得信息、高度敏感，结果可靠，可在短时间内对多个基因进行平行测序，多重检测，通量高，一次覆盖NTRK所有亚型及常见和罕见靶点，结果全面而准确。

由此可见，较之IHC、FISH、RT-PCR，NGS覆盖所有融合基因，可以区分融合伴侣，发现新融合，因此，NGS已成为临床今后的检测方向。

在对NTRK融合的临床诊断中，往往先通过形态学分析识别肿瘤样本判断是否为NTRK融合高频肿瘤，若为NTRK融合高频肿瘤，则可以选择FISH、Pan-TRK IHC进行初步判断后再行NGS检测，或直接行NGS检测；若为NTRK融合低频肿瘤，具备NGS平台则选择NGS检测，不具备NGS平台则在Pan-TRK IHC初步检测为阳性后选择其他NGS平台检测。

2019年ESMO指南也作了类似的策略推荐，在组织形态学分析后，NTRK融合高频肿瘤可选择FISH、RT-PCR和NGS检测；NTRK融合低频肿瘤优先选择NGS检测，在NGS不可及的情况下方考虑IHC等手段初筛。

近期，诸多大panel NGS检测新型NTRK基因融合的研究陆续发布，不断探求肿瘤亚型进展机制，分析NTRK融合图谱，探索NTRK阳性患者靶向治疗的进展，将对后续临床诊断、治疗给予了更多提示。在多种检测NTRK融合的方法中，NGS以其高通量、更精确的特性成为首选的检测方法，将进一步助力发现更多NTRK基因融合类型，提高患者临床获益。