齐隽教授：从近30-40年的过程来看，晚期肾癌的药物治疗可以分成三个阶段。第一个阶段是细胞因子时代，第二个阶段是从2005年进入的靶向治疗时代，第三个阶段是从2015年进入的免疫治疗时代。这三个时代虽然界限非常清楚，但是从得到的临床证据以及治疗效果来看，我们目前还是处于靶向治疗和免疫治疗相结合的时代。

对于免疫治疗，目前国内没有将其完全纳入到肾癌的处方用药指征里，还需要一些时间。一些危险度分层相对较低的晚期转移肿瘤患者，靶向治疗的效果也是非常不错的。而且最近几年靶向药物不断的在进步，不断有新药研发出来，所以后续的力量也是层出不穷。靶向治疗联合免疫治疗的手段会越来越多，获得的效果也会越来越好，这是非常值得期待的一件事情。

齐隽教授：关于一线治疗，我觉得首先还是要根据病人个体化的情况来设计，也涉及到国内用药的可及性。刚才提到的免疫治疗中，比如ICI中非常重要的PD-1、PD-L1抑制剂等药物，国内还没有将其纳入肾癌的处方适应症。因此如果要治疗，还是要和病人进行非常好的沟通。

虽然PD-1/L1抑制剂药物在国际上已列为标准治疗方案，像美国的NCCN指南、AUA指南，以及欧洲的EAU指南都已将其作为一线治疗推荐。国内此方面的临床试验刚刚起步，也是可以推荐适合的患者进入临床试验的。

总之，靶向治疗、免疫治疗以及靶向联合免疫治疗已经成为众多晚期肿瘤的重要一线治疗选择。鉴于目前国内的药物可及性，一部分病人只能采用靶向治疗。但靶向治疗对于低危人群的效果还是非常不错的。

齐隽教授：非透明细胞肾细胞癌（nccRCC）仅占肾癌10%-15%，但是一旦进展到晚期，治疗手段的确比较有限。过去我们完全依赖于靶向治疗，但治疗效果也不是非常理想。近年来，随着NGS技术的发展，我们发现了许多新的肾癌突变基因，比如遗传性平滑肌瘤病及肾癌综合征（HLRCC） 携带的FH胚系突变，Ⅱ型乳头状肾细胞癌常见的MET突变等，并针对这些靶点研发了新的TKI药物。比如今年ASCO大会报道的靶向MET的沃利替尼（SAVOIR研究），初步随访的数据显示获益趋势良好。

另外，PD-1和PD-L1等免疫检查点抑制剂出现后，与靶向治疗的联合也可获得较好的疗效，有报告表明缓解率可以达到40%。比如2020年ESMO大会报道了一项卡博替尼联合阿替利珠单抗的1b期研究（COSMIC-021），ORR也可达到50%以上，而卡博替尼作为一种多靶点小分子TKI，其对MET突变也有抑制作用。今后联合治疗能不能为nccRCC带来更好的结果，我觉得非常值得期待。

目前来看，国内新药研究还没得到比较好的结果，可及性也存在一定的问题，因此针对nccRCC的治疗，可能还是立足于以前比较常用的舒尼替尼、培唑帕尼等TKI，mTOR抑制剂依维莫司也是目前比较好的一个选择。

齐隽教授：这个问题是非常需要有前瞻性认识的。目前来讲更多的还是基于临床，像MSKCC晚期肿瘤的评分和IMDC的评分，都是用来预测病人治疗效果的。实际上这些方法还是偏重于临床病理特征。随着我们进入精准治疗时代，针对一些携带特定分子标记的肿瘤，进行更优针对性的检测和治疗是非常重要的。比如前面提到的新驱动基因。

当然，这些治疗目前还在临床研究中，有些研究已经显示出比较好的结果，获得了比较理想的ORR。总体来讲，我觉得还是会朝好的方向发展。我们需要更精准的识别，来确认哪种方案对病人来说是最合适的，也就是说我们要尽可能做到个体化的处理，让病人的获益最大化。

专家简介

齐隽

主任医师，教授，博士研究生导师

上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科学科带头人

中国临床肿瘤协会前列腺专家委员会副主任委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员

中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科分会常务委员

中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会委员

中国医师协会上海市分会泌尿外科专委会委员

中国泌尿男性生殖系统肿瘤联盟委员

上海医学会泌尿外科分会、男科及移植分会委员

上海市质量控制中心泌尿外科专委会委员

美国、欧洲和国际泌尿外科协会会员

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