编者按：对于新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性乳腺癌患者，NCCN指南已明确指出T-DM1为强化辅助治疗的I类推荐方案。但疫情之下，患者就诊不便，一些药物的可及性也较差，非常时期应如何开展针对这部分乳腺癌患者的治疗呢？《肿瘤瞭望》特地连线复旦大学附属肿瘤医院柳光宇教授，请他为当前形势下乳腺癌患者的治疗提供就诊建议。
《肿瘤瞭望》：HER2阳性乳腺癌是侵袭性较高、预后较差的一种类型，一些患者担心疫情会影响其规范的治疗。您对此有何建议？
柳光宇教授：乳腺癌的治疗是综合治疗的过程，不仅包括手术治疗，还包括后续的放化疗和靶向治疗，患者需花费3～6个月的时间在医院内进行治疗。目前我国有一定知名度的三甲医院乳腺科或乳腺专科医院所接收的患者，多来自医院所在城市以外的其他地区。以复旦大学肿瘤医院乳腺外科为例，我们科的许多患者来自浙江、安徽、湖南等省份。当前疫情下，这些患者想返回医院继续接受治疗却难以实现。因此，由疫情造成的就医困难使这部分患者很焦虑，对此，我有以下几点建议。
对于术后已经开始系统治疗的HER2阳性早期乳腺癌患者，有条件就近治疗的患者，可在当地医院接受规范治疗，进行3周一次的妥妥双靶输注；对于无条件就近治疗的患者，可视当地疫情和当地资源情况，暂停数次治疗。如果患者短期延期超过三周（离上次治疗超过6周），曲妥珠单抗和帕妥珠单抗都应重新用负荷剂量8 mg/kg和840mg。
需要强调的是，无论是否短期延期，持续一年（18疗程）的治疗非常关键。目前帕妥珠单抗和曲妥珠单抗均已纳入国家医保目录，并支持术后12月持续使用，延期超过三周需要增加的负荷剂量也可纳入医保报销。其中曲妥珠单抗是HER2阳性乳腺癌患者治疗的基石且不良反应小，在疫情期间也应保持其治疗地位不动摇。
对于部分需要接受内分泌治疗的患者，我建议就近配药，目前乳腺癌辅助内分泌治疗药物，各地的可及性还是很强的，只是存在厂家的区别，我认为临时的同类药物之间相互替代对治疗效果是没有影响的。例如患者之前应用进口托瑞米芬，现在用国产的托瑞米芬或者他莫昔芬也是可以的。
如果患者需要手术治疗，建议其在当地三甲医院肿瘤科或乳腺科就近接受手术；若患者术后需要辅助化疗，建议患者就近化疗，医生应严格控制化疗药物的剂量，必要情况下可以提前预防性注射升白针，以便对发热、白细胞下降等副作用进行观察和及时采取措施。对于乳腺癌术后需要进行放疗的患者，其实并不是所有患者在手术后都可以立即接受放疗的，因为放疗和化疗联合应用，对体质较差的乳腺癌病人影响还是很大的，所以很多接受辅助化疗的病人都是做完辅助化疗再进行放疗。根据既往临床经验，患者手术以后半年之内开始可启动放疗。
关于患者术后治疗方案的确定，接受完手术的患者拿到病理报告后应及时找主治医生来进行解读，以确定后续治疗方案。疫情之下，如果患者能来医院取病理报告并当面与医生沟通是最好的，如果患者不能亲自来医院，可由他人代取病理报告，患者可采取网络就医的形式，上传病历资料，然后通过网上咨询平台获取治疗方案。
《肿瘤瞭望》：疫情期间，我们看到很多肿瘤医院都开通了线上问诊，请问您是否有相关远程问诊的平台，能否介绍一下？
柳光宇教授：复旦大学附属肿瘤医院目前已经开通了一个远程问诊平台，患者只需用微信登录复旦大学附属肿瘤医院的公众号，在门诊业务中点击网上咨询的服务即可。此外，我们医院每个科室都组织了专家团队来做网上咨询服务，并且制定了相应的医生排班表。
《肿瘤瞭望》：疫情期间可能需要减少手术或侵入性操作，通过新辅助治疗可以度过疫情非常时期。如何让患者和基层医生更好地理解乳腺癌新辅助治疗本身的意义？
柳光宇教授：新辅助化疗主要的一个目的就是使肿瘤缩小，以便后期的手术治疗。该治疗是在手术以前进行的，为了区别于手术后的辅助化疗，我们就改称新辅助化疗或者术前化疗。经过近几年发展和成熟，新辅助治疗已不仅仅只是为手术服务，现在我们还常用新辅助治疗来判断药物对肿瘤的敏感性。如果患者做完化疗和手术以后肿瘤完全消失或者只残余原位癌的成分即达到病理完全缓解（pCR），这部分患者预后较好，而未达pCR（non-pCR）的这部分患者相对来说预后比较差。如果患者经新辅助治疗后还有残留，后续还需要做升阶梯治疗，以进一步提高患者的治疗效果，这就是我们现阶段新辅助治疗的全新意义。
此外，在疫情特殊时期，有条件的医院，以及符合新辅助治疗的患者，尤其是HER2阳性、TNBC等人群，可以考虑进行新辅助治疗。待术前药物治疗结束后，疫情得到控制后再进行手术。这样既能发挥新辅助治疗的价值，也能适应当下疫情的需求。
《肿瘤瞭望》：HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后non-pCR的患者，需要给予强化辅助治疗。对于此类患者，又将如何适应疫情而调整方案？
柳光宇教授：强化辅助治疗即新辅助治疗以后没有达到pCR的升阶梯治疗。对于HER2阳性乳腺癌患者，新辅助治疗后达pCR和non-pCR患者预后是存在很大差异的。因此，对于non-pCR的患者，我们建议给患者进行升阶梯的抗HER2治疗。目前，NCCN指南已将T-DM1作为抗HER2新辅助治疗后仍有残存病灶的患者的强化辅助治疗的I类推荐方案；美国FDA也已批准T-DM1用于紫杉烷+曲妥珠单抗新辅助治疗后存在残存病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。值得庆幸的是，T-DM1近日已经正式在国内获批上市，预计今年5月在中国到货供应。
在不可及情况下，还可以采用一些其他升阶梯治疗或者强化治疗方案。若患者在新辅助治疗阶段采取单靶方案但患者未达pCR，强化辅助治疗可以采取双靶治疗。近期一些研究提示用过双靶治疗方案的患者，后续在辅助治疗阶段加用一些小分子TKI抑制剂也是可提高患者的治疗效果，但这些方案还需一定的循证医学证据来进一步证实。
专家简介
柳光宇教授
复旦大学附属肿瘤医院
乳腺癌外科主任医师，行政副主任，硕士生导师，副教授
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
《肿瘤防治研究》、《中华转移性肿瘤》杂志编委
获得国家自然科学基金2项；曾以第1、共同第1或通讯作者发表论文40余篇，其中SCI收录24篇；参与编写肿瘤学专著8部
2000年毕业于复旦大学上海医学院临床医学七年制，获临床硕士学位；2002-2003年以访问学者身份赴加拿大Manitoma大学病理科进行学术交流；2004年获复旦大学临床肿瘤学系博士学位；2006年以访问学者身份赴美M.D.Anderson肿瘤中心进行学术交流。
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