编者按：癌症相关疼痛（cancer pain）是指肿瘤直接引起的疼痛，或是特殊治疗带来的疼痛。癌症相关疼痛严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。2018年，欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了成人癌痛的管理指南，用以替代2012年版指南，主要内容涉及成人癌痛的评估，疼痛治疗原则，以及各种类型疼痛的管理。本小编精心为您梳理2018版ESMO成人癌痛管理指南更新要点，助您一文览尽史上最新癌痛控制攻略！
癌症疼痛的等级评估
应使用视觉模拟评分（VAS）、数值评定量表 (NRS)及最严重疼痛问题定期评估疼痛强度和治疗结果[V，D]
观察具有认知功能障碍患者与疼痛相关的行为和不适以评估疼痛的存在[V，C]
应考虑对包括心理社会等所有痛苦因素进行全面评估[II，B]
癌症疼痛的临床控制原则
应对患者进行疼痛和疼痛管理教育，鼓励患者积极进行疼痛管理[II，B]
考虑到不同药物之间半衰期、生物利用度和作用持续时间的差异，应通过ATC给药来预防疼痛的发作[II，B]
慢性疼痛的镇痛药应定期给予，而不是按照“要求”的流程[V，D]
应倡导止痛药的口服给药途径[IV，C]
癌症疼痛的三级控制
轻度疼痛
镇痛治疗应从适用于疼痛分级的WHO镇痛阶梯所示的的药物开始[II，B]
没有重要证据支持或反对单独使用扑热息痛或与阿片类药物联合用于轻度至中度疼痛[I，C]
没有重要证据支持或反对单独使用NSAID或与阿片类药物联合使用治疗轻度至中度疼痛[I，C]
轻度至中度疼痛
对于轻度至中度疼痛，曲马多、二氢可待因和可待因等弱阿片类药物可与非阿片类镇痛药联合使用[III，C]
低剂量的强阿片类药物可作为弱阿片类药物的一种替代选择，但没有纳入世界卫生组织指南中[II，C]
没有证据表明使用低剂量强阿片类药物代替标准步骤2方法中的阿片类药物增加了不良反应[II，C]
中度至重度疼痛
应给予强阿片类药物
中度至重度癌症疼痛的首选阿片类药物是口服吗啡[I，A]
口服与静脉注射吗啡的平均相对效能比在1：2和1：3之间[II，A]
口服与皮下注射吗啡的平均相对效能比在1：2和1：3之间[IV，C]
芬太尼和丁丙诺啡（通过t.d.或i.v.途径）是4或5期慢性肾病患者（GFR <30 mL / min）中最安全的阿片类药物[III，B]
如果镇痛效果不佳（尽管加大阿片类药物剂量）或存在不可耐受的阿片类药物副作用情况，应考虑使用不同的阿片类药物[III，C]
皮下注射途径对吗啡、二吗啡和氢吗啡酮的给药简单有效，应该是无法接受口服或t.d.阿片类药物治疗患者的首选替代途径[III，B]
存在皮下注射禁忌，包括外周水肿、凝血功能障碍、外周循环不良、需要大剂量等，应考虑静脉给药[III，B]
当需要快速控制疼痛时，静脉给药是阿片类药物滴定的一种选择[III，B]
调度和滴定
需要进行个体化滴定，例如临床实践建议每4小时给予正常释放吗啡加上抢救剂量（最多每小时一次）用于治疗BTcP（爆发性疼痛）[IV，C]
即释和缓释口服吗啡制剂可用于剂量滴定，两种配方的滴定方案应该是BTcP必须的即释口服阿片类药物作为补充[III，B]
考虑吗啡的挽救剂量，可以调整缓释阿片类药物的常规剂量[IV，C]
阿片类药物副作用的管理
对于OIC（阿片类药物相关便秘）的预防和管理，必须经常使用泻药[I，A]
可考虑使用纳洛酮（与羟考酮联合）或甲基纳曲酮控制OIC [II，B]
Naloxegol已被证明在OIC中非常有效，但迄今为止在癌症人群中没有具体报道的经验 [II，B]
应推荐甲氧氯普胺和抗多巴胺能药物治疗阿片类药物相关的恶心/呕吐[III，B]
只有在尝试过其他治疗方法时才建议用精神兴奋剂（如哌醋甲酯）治疗阿片类药物引起的镇静（例如，所有具有镇静作用的药物都无法耐受）[II，B]
Mu受体拮抗剂（如纳洛酮）必须及时用于治疗阿片类药物引起的呼吸抑制[I，B]
BTCP（爆发性疼痛）
应给予即释阿片类药物治疗阿片类药物反应性BTcP[I，A]
经粘膜芬太尼制剂（口服、口腔、舌下和鼻内）可在不可预测和快速发作的BTcP中起作用[I，A]
有证据支持标准常释口服阿片类药物（例如吗啡）预防缓慢发作的BTcP或前30分钟先发性给予口服阿片类药物可治疗已知事件触发的可预测BTcP[II，B]
骨痛
EBRT
所有骨转移疼痛患者均应给予EBRT，处方应为8 Gy单次剂量[I，A]
之前照射后复发性骨痛患者应再次接受放疗8 Gy [I，A]
对于功能状态良好和原发肿瘤控制良好的寡转移患者，应考虑SBRT，最好在临床试验中尝试[V，D]
MSCC（骨髓压迫）
早期诊断和及时治疗是mSCC预后的有力预测因子[I，A]
大多数mSCC患者应单独接受放射治疗，但应筛选病例进行手术[II，B]
8 Gy单剂量HFRT方案被认为是首选方案[I，A]，而在预期寿命较长的mSCC患者中可以使用更长时间的RT方案[I，B]
mSCC患者应给予地塞米松[II，A]，每日剂量为8-16 mg [III，B]
靶向治疗
在去势抵抗前列腺癌患者中，镭-223可有效减少SRE、减轻疼痛并提高生存率[I，A]
锶、钐或铼放射性同位素治疗在某些情况下可能有效但可能导致骨髓毒性[II，C]
双磷酸盐可被视为治疗方案的一部分，用于治疗预后良好的患者骨转移患者[II，C]
特别是当疼痛未局部化或放疗不敏感时，应考虑双磷酸盐 [II，C]
开始双磷酸盐治疗前必须采取预防性牙科措施[III，A]
Denosumab可作为双磷酸盐治疗实体瘤和骨髓瘤转移性骨病患者的替代药物[I，A]
Denosumab可有效延缓骨痛复发[II，C]
开始使用denosumab之前必须采取预防性牙科措施[III，A]
癌症相关神经性疼痛（NP）
当阿片类药物单独使用不足以缓解疼痛时，可以使用阿片类药物联合和精心配制的佐剂治疗癌症相关NP [II，B]
NP患者应给予TCA或抗惊厥药，并监测其副作用[I，A]
强烈建议加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀和TCA（剂量为75毫克/天）作为NP一线治疗的单一药物[I，A]
NP的介入治疗是基于弱或不确定的证据，应限于与癌症有关的NP综合征患者[II，C]
缺乏证据支持癌症中常规使用氯胺酮[II，D]
侵入性治疗难治性疼痛
由技术团队提供和监测的脊柱内技术应作为癌症疼痛管理策略的一部分[II，B]
腔丛阻滞似乎对减轻胰腺癌患者的疼痛安全有效，与标准6个月镇痛药治疗相比具有明显的优势[II，B]
对于癌症相关疼痛控制不佳的患者，应该可以进行骨髓切除术[V，C]
小提示
证据级别
I 证据来自至少一项具有良好方法学质量（偏倚潜力低）的大型随机对照试验或良好的无异质性随机试验荟萃分析
II 小型随机试验或怀疑存在偏倚的大型随机试验或此类试验以及具有异质性试验的荟萃分析
III 前瞻性队列研究
IV 回顾性队列研究或病例对照研究
V 没有对照组的研究，病例报告或专家意见
推荐等级
A 强烈推荐，有强有力的证据证明疗效并具有实质性临床获益
B 普通推荐，强或中度疗效证据，但临床获益有限
C 疗效证据不足或获益难以超过风险或不利（不良事件，成本......），选择推荐
D 适度证据证明无效或不良反应，一般不推荐
E 强有力证据证明无效或不良反应，从未推荐
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