肿瘤瞭望：PARP抑制剂（PARPi）在ASCO等各大肿瘤学会议频频亮相、十分吸睛；奥拉帕利短期内取得FDA的顺利批准及NCCN指南的权威推荐。他山之石，可以攻玉。在PARPi进入临床实践之际，我们希望通过真实世界的病例来分享PARPi的实战经验。
本期“PARP学院”与您分享奥拉帕利治疗一例ER低表达、BRCA2突变的转移性三阴性乳腺癌。
病历摘要
青年女性，34岁；主因“发现左乳肿物3月余”于2014-06就诊我院。
2014-03发现左乳肿物，无伴疼痛、乳头溢液。未予特殊处理。2014-06门诊行乳腺彩超及钼靶提示左乳实性占位性病变伴钙化，BIRADS分类：4C。
既往史无特殊。无乳腺癌、卵巢癌家族史。
辅助检查
乳腺彩超：左乳外上象限2个肿物；大小分别 约12.9*10.8mm及25.8*20mm；边界不清，锯齿状，内部回声不均，可见血流信号，后方回声衰减；BIRADS分类：4C；左腋窝淋巴结肿大。
乳腺钼靶：左乳外上象限肿物，伴“簇状钙化”。BIRADS分类：4类。
治疗经过
初诊治疗
2014-06-17 行左乳癌保乳根治术+左腋窝LN清扫术。术后病理：浸润性导管癌Ⅲ级；φ 3.5*2.3cm；φ 1.8*1.4cm；脉管癌栓（+）；LN（0/13）；ER（-）、PR（-）、HER2（-）、ki-67 35%+、HER2 FISH（-）。病理分期：pT2N0M0，IIA期，三阴型。
2014-07~2014-12 化疗（表柔比星 160mg + CTX 1.0g，序贯多西他赛160mg）及胸壁放疗。
复发转移（DFS ：15个月）
2015-09乳腺超声提示左腋窝淋巴结转移；穿刺病理为浸润性导管癌；胸部CT示左腋窝淋巴结转移，右肺上叶间尖段、左肺下叶前基底段多发转移。上腹CT及骨扫描未见异常。
2015-09-14 行左腋窝淋巴结清扫术+左胸上、胸背神经探查术+左腋静脉探查术。术后病理：左腋窝、胸大小肌间淋巴结转移癌，周围脂肪组织癌巢浸润；ER 10%弱阳性、PR 1% (+)、HER2(1+)、ki67 40%、HER2 FISH（-）。
诊断：左乳癌术后区域复发、肺多发转移（IV期，luminal B型？）
阶段小结
患者青年女性，34岁发病。原发灶病理类型为三阴性乳腺癌。DFS 15个月时出现内脏转移；而复发转移灶病理可见激素受体低表达（ER 10%弱阳性、PR 1%）。有研究提示大部分ER低表达（1-10%）乳腺癌的内生亚型为Basal like或HER2过表达；且大约90%的BRCA1突变携带者表现为TNBC或Basal like，10~17%的Basal like乳腺癌病人携带BRCA1胚系突变。
因此，该病人下一步需考虑两方面问题。一是选择化疗或内分泌治疗，研究表明内生亚型倾向Basal like 的肿瘤对内分泌治疗不敏感；而基于CBCSG 006和TNT等临床研究结果，国内外指南均推荐含铂方案用于晚期TNBC治疗。二是尽可能完善基因突变检测，Basal like、TNBC和BRCA突变存在交集，且患者符合NCCN指南BRCA检测准入标准（①≤45岁，③≤60岁的TNBC），故可完善BRCA检测以指导诊疗。
后续诊疗过程
患者进一步完善检测BRCA、HER2、KRAS、ATM等基因突变检测，结果提示BRCA2和ATM阳性。Ⅲ期临床研究OlympiAD证实奥拉帕利在gBRCA突变MBC患者治疗中优于化疗，奥拉帕利已获FDA批准及NCCN指南推荐。本病例符合此类适应症人群，2016年11月开始应用单药奥拉帕利（400mg bid，因呕吐调整剂量为300mg bid）治疗，四线PFS达7个月（2016年11月~2017年7月）。
徐兵河教授点评
TNBC约占所有类型乳腺癌的10-15%，预后明显差于Luminal型和HER2阳性型，晚期TNBC的平均生存约为1~2年。TNBC是免疫组化定义的“ER-、PR-、HER2-”，因为缺乏有效治疗靶点，细胞毒化疗仍是主要的治疗模式。
随着分子时代的到来，发现TNBC存在很多分子亚型，根据不同分子亚型采取不同的治疗策略，有可能取得更好的疗效。现有的研究发现，携带BRCA1/2突变的TNBC，对铂类化疗敏感，PARP抑制剂奥拉帕尼比医生选择的单药化疗（长春瑞滨、卡培他滨、艾立布林）的疗效更高，但尚缺乏奥拉帕利与铂类药物头对头的随机分组临床试验结果。铂类药物成为治疗标准还需要更多循证医学证据的支持。
作者简介
汪颖
医学博士，中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心党支部书记，主治医师；主要研究方向为乳腺癌基础与临床。ASCO、ESMO、CSCO会员，广东省医院协会肿瘤防治管理专业委员会委员，广东省药学会专家委员会委员，广东省中医药学会乳腺病健康管理专业委员会委员。主持和参与国家自然科学基金3项，2017年获得美国ASCO大会的海报展出，第一作者发表SCI等论文10篇。
京公网安备 11010502033352号