编者按：近年来，肿瘤免疫治疗逐步从黑色素瘤拓展至其他恶性肿瘤，为癌症患者带来了新的曙光。在芝加哥第54届美国临床肿瘤学会（ASCO 2018）年会现场，本刊特别邀请到我国中山大学附属肿瘤医院林桐榆教授，请他盘点本届大会在免疫治靶向疗方面的趋势，并针对淋巴瘤方面的基础、临床研究方面的进展进行精彩解读。
中山大学附属肿瘤医院林桐榆教授访谈
今年ASCO大会的热点仍然聚焦在免疫治疗方面。本届年会的主题为“Delivering Discoveries: Expanding the Reach of Precision Medicine”。以下将从六个方面对这一主题做进一步阐释。
其一，目前FDA批准了两个PD-1、三个PD-L1单抗药物，其单药有效率都仅在20%左右。尽管PD-L1表达、TMB等指标部分协助提高了有效率和生存期，但离精确治疗仍然任重道远，需要进一步寻找可靠的疗效预测指标，筛选出治疗敏感患者群体。另外一个少见现象是，在某些肿瘤中，PD-1/PD-L1单抗反而会加速肿瘤进展。有研究认为MDM2、MDM4位点的突变可能提示治疗失败或进展加快。因此，找出免疫治疗的有效指标，排除加速进展的潜在因素，这正是精确治疗的精髓。
其二，随着免疫、靶向治疗相关临床研究的不断深入，如何合理联合或序贯使用化疗、靶向和免疫治疗，结合手术和放疗，进一步提高患者生存，是精确治疗的另一个重要课题。目前免疫靶向治疗，多应用于晚期肿瘤，虽然可以改善生存期，但离应用于提高癌症治愈率，未来仍需不断努力探索。
其三，探究跨肿瘤领域——针对特定突变位点选择靶向治疗的可能性。例如HER2靶向治疗在除外乳腺癌、胃癌患者中有显著疗效，同时在其他肿瘤如输尿管膀胱移行上皮癌、肺癌、子宫内膜癌等肿瘤中Her2高表达的患者面可能也有效。这方面我国医生其实早有探索，例如在标准三、四线治疗失败、HER2突变阳性的肿瘤患者中，应用赫赛汀联合其他化疗药物进行治疗就有不少成功案例。未来，如何研究找出如类似MSI-H肿瘤应用PD-1的相似规律，在免疫靶向治疗中打开思路、扩展眼界是我们面临的挑战，它也充分体现了大会“Expanding the Reach of Precision Medicine”的概念。
其四，有关免疫治疗的剂量问题。以往的研究结果，2~3 mg/kg的Nibolumab或pembrolizumab可能更合理，现在使用固定剂量对于某些患者来说可能是过量的，给患者带来的不良反应和不必要的经济学花费是值得深入思考的。如何使用合适的剂量，也是免疫靶向精确治疗的研究方向之一。
其五，在药品的成本效益分析中，一项对比研究显示，美国患者在相似有效率的前提下，花费大概是加拿大患者的2倍，这无疑是社会、医疗资源的浪费。中国是发展中国家，人口基数最大，如何提高效价比也应该纳入精确治疗的研究范畴中。
其六，除了延长生存，我们也同样需要关注患者生活质量的提高，加强对症支持治疗，慎重选择姑息治疗的适应证，权衡维持生活质量与延长短期生存之间的利弊，使患者在有限的生命中体现个人价值。
今年ASCO在淋巴瘤方面发表了88项研究，林教授团队贡献了3项。林教授还特别针对淋巴瘤方面的基础、临床研究方面的进展进行了总结。在淋巴瘤领域内，当前研究的重点也是如何将免疫靶向治疗与传统化疗联合，进一步提高患者生存。如无化疗的R2（美罗华联合来那度胺）方案无论在总反应率还是生存期方面较金标准R-CHOP皆无明显优势，并且增加了治疗成本。同时，来那度胺25 mg/d长期应用所带来的骨髓毒性也是不容忽视的。
林教授最后强调：“我们必须认识到，免疫、靶向治疗不等同于零毒性治疗。真正的精确治疗是结合放疗、化疗、手术及免疫、靶向治疗等多个学科的多种治疗手段，完成从基础到临床的转化，延长患者生存期、提高生活质量，同时降低药物毒性及治疗花费。”
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