刘强教授、Sibylle Loibl教授、刘真真教授

 

　　编者按

 

　　当地时间2017年3月15日~18日，于奥地利维也纳召开的第十五届St.Gallen国际乳腺癌会议的学术内容丰富精彩，在精准医学的背景下，围绕乳腺癌治疗的“加减法”这一主题引起了众多参会学者的共鸣。

 

　　在16日会议期间，肿瘤瞭望前方报道团队特别邀请到德国乳腺癌研究组主席Sibylle Loibl教授、中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤中心刘强教授，以及河南省肿瘤医院乳腺诊疗中心刘真真教授。中德三位乳腺癌专家结合本届大会的主题，对乳腺癌靶向治疗和免疫治疗进行了探讨。

 

　　刘强教授：抗HER2治疗“加减法”是本次St.Gallen国际乳腺癌会议的主题之一。HERA试验11年随访结果表明，曲妥珠单抗联合化疗的辅助治疗可达到69%的10年DFS率。基于这一有力结果，我们终于可以说，HER2阳性乳腺癌患者由于靶向治疗的成功不再是预后特别差的一群，其复发风险已下降到与其它类型乳癌相当。但是，仍有接近30％的患者出现了复发。请问loibl教授，对于HER2阳性乳腺癌，您怎么看待近期的双靶向治疗？双靶向抗HER2是否能进一步降低复发率？

 

　　Loibl教授：现在可以明确的是，对于早期乳腺癌，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗的双靶向联合化疗可以提高患者的病理完全缓解（pCR）率。NeoSphere试验显示，双靶向治疗似乎可以提供更好的无病生存（DFS）。

 

　　根据媒体报道的消息，APHINITY试验将是一项取得阳性结果的研究。我们现在还不知道具体结果到底如何，也不知道生存曲线的走势，几个月后的ASCO上应该会公布。双靶向在辅助治疗中可以进一步降低乳腺癌复发风险，对患者来说是个好消息。

 

　　当然，我们想知道哪些患者有最大获益，可能有些患者不需要这种方案，但现在还不清楚。目前只能说HER2阳性患者可以从双靶向治疗中获益，而转移性患者在双靶向治疗下有明确的无进展生存（PFS）和总生存（OS）改善。

 

　　刘强教授：靶向治疗的副作用不明显，但价格较高。我们需要基于社会经济情况评估在不同国家中治疗的效益。即使是欧洲和英国，医疗保健系统也面临着巨大的负担。临床试验的阳性结果不代表所有患者都能使用。对于如何选择更适合双靶向治疗的乳腺癌患者，刘真真教授您有什么看法？

 

　　刘真真教授：对于双靶向治疗，中国现在只有曲妥珠单抗，而帕妥珠单抗还没有上市。因此，即使知道双靶向治疗对HER2阳性患者来说是很好方案，但中国的患者只有曲妥珠单抗这一个基础选择。对于早期乳腺癌患者，APHINITY试验结果将于今年ASCO大会上公布是一个好消息，但遗憾的是我们暂时用不到。

 

　　刘强教授：一些患者从国外买到了帕妥珠单抗，价格大约在5000美元一瓶。患者第一次要用两瓶，之后每三周用一瓶，这对患者来说是巨大的经济负担，很少人能够承担，因此双靶向并不适合所有患者，我们需要谨慎选择高危人群。但是，在风险预测和曲妥珠单抗原发耐药预测方面，目前还没有明确的具预测价值的生物标记物出现。

 

　　我们都知道，德国乳腺研究组（GBG）开展了多个乳腺癌新辅助、辅助临床研究，对全世界乳腺癌治疗影响很大。请问Loibl教授，作为GBG的主席，您认为新辅助中化疗联合靶向治疗是否可以帮助我们筛选出适合双靶向的患者？

 

　　Loibl教授: 我们在PI3K通路方面做了一些初步的探索，发现伴有PI3K基因突变的乳腺癌患者pCR率很低。这一结果不管是在曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合治疗，还是曲妥珠单抗+拉帕替尼联合治疗中都存在。就激素受体状态而言，有一些治疗组合似乎也存在疗效差异。

 

　　因此，PI3K基因突变可能是一种选择标准，但现在还不能下结论。我们需要在大样本的临床试验（例如APHINITY）中确认预测标志物的研究数据，以便对前进方向心中有数。

 

　　刘强教授：梅奥诊所近来报道，在该中心将新辅助治疗用于HER2阳性乳腺癌越来越普遍，包括T1期患者。Loibl教授，您认为新辅助治疗将来可以取代辅助治疗成为HER2阳性或者三阴性乳腺癌的标准治疗吗？

 

　　Loibl教授: 我不认为新辅助治疗可以100％取代辅助治疗，当然这也取决于医疗体制中谁先收治患者。许多国家的乳腺癌患者首诊于外科，因此先做手术。包括三阴性乳腺癌在内，总是有一定比例的患者是接受辅助治疗，这就是为什么必须开展辅助治疗的临床实验。

 

　　辅助治疗研究仍然很重要，相关的临床试验规模很大，需要很长的时间才能得到结果，但这是必要的。从经验中我们可知，约20％的乳腺癌患者接受辅助治疗，而80％接受了新辅助治疗。我们目前正在进行的一项试验中，患者分别进入辅助治疗组或新辅助治疗组，其中辅助治疗组有20%的患者为高危。

 

　　即使在新辅助治疗非常普及的国家，也不会出现100％新辅助的情况，但是有增加的趋势，可能也有HER2阳性患者的新辅助双靶向治疗的推动作用，这需要观察一段时间。

 

　　刘强教授：刘真真教授，请问您在HER2阳性乳腺癌患者新辅助治疗方面有什么样的经验？

 

　　刘真真教授：就像一些专家提到的，新辅助治疗包括抗HER2靶向治疗将给乳腺癌患者带来更多的机会治愈。如果治疗无效也能指导我们改变治疗方案。

 

　　当谈论双靶向治疗时，我们是否应该考虑为治疗做减法。对于ER阳性/ HER2阳性，以及ER阴性/ HER2阳性的乳腺癌患者，应用相同的化疗联合靶向治疗，那么可以看到前者的治疗缓解率不如后者。请问Loibl教授，针对ER阳性/ HER2阳性患者，能不能只考虑双靶向治疗，或者在靶向治疗基础上，应用更简化的化疗方案？

 

　　Loibl教授: 实际上我们有很多这样的治疗应用。当我们看研究数据的时候，至少18-24周的蒽环类+紫杉类化疗的pCR率更优。激素受体阴性的患者中，pCR率甚至可以达到75％。然而，所有试验都表明，紫杉醇（如在NeoSphere试验中）12周治疗的pCR率就要低得多。

 

　　因此，我认为需要合适的化疗搭配抗Her2靶向治疗才能真正发挥疗效。当然可能有一些例外，可以探索其他方法，但一般来说需要长程化疗。

 

　　刘强教授：化疗联合靶向治疗是重要的方案，而化疗目前还不能被去除。与单纯双靶向治疗的10%~20％pCR率相比，双靶向联合化疗的pCR可以高达70%~80%。对HER2阳性患者的新辅助治疗，我们除能缩瘤降期外，还可以获得患者个体化的肿瘤生物学信息。但是对于术后辅助治疗，我们没有可观察的病灶，就只能根据以往的经验有些盲目地进行治疗，无法得知具体患者对治疗的个体化反应。鉴于在获取肿瘤生物学信息和长期预后评估方面的优势，我个人认为新辅助治疗在未来将有更加广泛的应用。

 

　　刘强  教授

 

　　中山大学孙逸仙纪念医院乳腺肿瘤医学部教授，研究员，博士生导师及副主任。先后在新加坡国立大学肿瘤研究所及美国哈佛大学 Dana Farber 癌症中心任博士后研究员 ，2008年晋升为哈佛大学正式教职，Dana Farber癌症中心及Brigham and Women医院肿瘤科讲师， 2011 年以中山大学“百人计划”人才引进回国。现任美国临床肿瘤学会ASCO会员、美国癌症研究协会AACR会员及中华医学会外科专业分会会员，并担任GUT、MCB、Oncogene等多个国际 SCI 期刊的审稿人，中国国家自然科学基金委的评审专家，中国普通外科杂志的编委，广东省医学会乳腺病分会常委及秘书，广东省健康管理协会乳腺病分会副主任委员。

 

刘真真  教授

 

　　河南省肿瘤医院乳腺科主任

 

　　医学博士 主任医师  硕士生导师

 

　　河南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员

 

　　中国医师协会外科分会乳腺外科医师委员会委员

 

　　中国医药教育协会乳腺癌专业委员会 常委

 

　　河南省抗癌协会 靶向治疗委员会 副主任委员

 

　　Prof. Sibylle Loibl， is leading the Department of Medicine and Research and she is the Chair of the German Breast Group.

 

　　Department of Medicine and Research contains the medical counselling， medical writing， translational research， statistics’ department， data management， and software engineerin