1.  肺癌寡转移的概况

　　1995年美国学者Hellman和Weichselbaum在JCO上共同提出寡转移（oligometastases）概念。寡转移介于早期局限性肿瘤和晚期广泛转移之间，影像上单个器官1-5个转移灶同时性（synchronous）和异时性（metachronous）发生。寡转移患者有相对更好的预后。根据UICC第8版肺癌分期，寡转移肺癌代表不同的预后；需要更积极的局部治疗。

　　ESMO指南建议彻底的局部治疗（如大剂量放疗或手术）；这方面还需要开展更多前瞻性临床试验。NCCN指南对寡转移的治疗建议是：在选择性的局限性寡转移（如脑转移、肾上腺转移）患者中，更积极的局部治疗可能获益。

　　肺癌寡转移治疗现状：根据一项系统综述（Ashworth A， et al. Lung Cancer 2013;82:203），在49项肺癌寡转移研究中，2176例有1-5个寡转移的NSCLC患者，局部治疗包括手术、SABR、SRS；82%原发病灶已控制，60%仅为脑转移。这些患者的5年OS为8.3-86%；中位OS为5.9-52个月（平均14.8个月，原发灶控制19个月）。该综述仅有脑转移有随机化资料，其他寡转移无资料。

　　图1. 肺癌寡转移可能的治疗方法和治疗顺序

　　2. 手术治疗肺原发肿瘤和寡转移瘤研究和探索

　　回顾性过去的研究资料（Lanuti M， et al. Thorac Surg Clin 2016;26:287），对于同时性单个脑转移，根治切除肺原发肿瘤，5年OS为21%（11-35%），治疗相关死亡率为2%。其中，梅奥诊所（Mayo Clinic）28例患者中位生存44个月（N0）vs. 16个月（N1/2）。

　　手术+WBRT治疗脑寡转移优于WBRT（N Engl J Med，1990;322:494. J Neurooncol，2010;96:17）；对于<3cm病灶，SRS 等同手术（J Neurooncol，2010;96:45）。

　　手术治疗脑寡转移获益因素（ACCP， 2013）包括：肺原发肿瘤的R0切除；低T分期，低N分期；原发肿瘤治疗和脑转移治疗的短时间间隔；脑转移瘤数量<=3；异时性转移；脑转移部位（幕上病变）。

　　在手术治疗肾上腺寡转移方面，根据一项无随机化研究（Lanuti M， et al. Thorac Surg Clin 2016;26:287）：肾上腺转移瘤切除术后总5年 OS 为25%，异时性优于同时性寡转移（中位OS：31个月 vs 12个月）。肺原发瘤N0/1优于N2患者（5年生存率52% vs 0%）。同侧肾上腺转移患者生存优于对侧肾上腺转移者。

　　在手术治疗胸椎寡转移方面，在2014年王东来的一项研究中，12例胸椎转移瘤切除联合肺切除，中位OS为 26个月；10例单纯胸椎转移瘤切除的中位OS为 18个月（图2）。

图2. 手术治疗胸椎寡转移

　　手术治疗TKI治疗进展后发生的寡转移：38例ALK(+)患者克唑替尼治疗后寡转移，局部治疗15例；27例EGFR(+)患者厄洛替尼治疗后寡转移，局部治疗 10例。共25例局部治疗后，19例再次进展（Weickhardt AJ， et al. J Thorac Oncol 2012;7:1807）。

　　手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究1（含局部手术）：该研究共有39例患者，其中29例为局部III期 NSCLC。3/4个肾上腺转移者接受手术；所有6例骨转移的患者接受放疗（54 Gy，分30天，每天1.8Gy） ；4/17个脑转移患者接受手术治疗，其余接受SRS治疗；单侧肝、对侧肺以及卵巢转移患者行切除术。

图3. 手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究1

图4. 手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究1

图5. 手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究1

　　手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究2：在这项研究中，两组在性别、年龄、种族、组织学分类或其他因素上无统计学差异（P>0.05）。主要终点是PFS，1例患者无法评估（每组24人）。中位PFS：LCT 组为11.9个月（95%CI 5.4个月-NA），无LCT组为3.9个月（95% CI 2.2个月-6.6个月）。

图6. 手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究2

图7. 手术治疗肺癌寡转移的前瞻性研究2的主要终点PFS

　　3、手术治疗肺癌寡转移思考

　　手术治疗肺癌寡转移的优势是彻底、快速、微创。其中，手术治疗异时性转移病灶优于同时性转移病灶，单个转移（solitary）优于多个（oligometastases）转移病灶，周围型优于中央型转移病灶（Lanuti M， et al. N Engl J Med 2011;365:1462）。

　　如何改善手术治疗肺癌寡转移的疗效？全面评估患者的获益，选择手术治疗获益最多的患者人群（寡转移？惰性转移？）；全身治疗（尤其是携带靶向驱动基因患者予以TKI治疗）联合局部治疗以增加患者获益；多学科协作改善患者获益；基于循证医学；善于尝试新疗法新方案。

　　专家简介

　　杨林，暨南大学第二临床医学院、深圳市人民医院胸外科副主任，主任医师、硕士生导师。深圳市抗癌协会肺癌专业委员会主任委员；广东省医师协会胸外科分会副主任委员，广东省医疗行业协会胸外科管理分会副主任委员，广东省胸部肿瘤防治研究会副会长，广东省抗癌协会肺癌专业委员会委员；中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会委员。