内分泌治疗耐药现象

　　张教授指出，乳腺癌分子分型中，ER阳性、PR阳性或者两者均阳性的患者约占60%～70%，这部分患者对内分泌治疗应该是有效的，但在临床实践中仍有25%左右的患者是无效的。即便是对他莫昔芬治疗有效的患者，常规使用5年后，15年内出现复发的比率也非常高，这是其无效的原因之一。另外，在复发转移乳腺癌患者中，即使是ER阳性的患者，仍有50%是无效的。

 

　　内分泌治疗中出现耐药现象时，通常采取的措施是换药，如果之前使用的是甾体类药物，现在可以改用非甾体类药物。当然最好的方法是检测出耐药的原因，采取相应的措施。如果是ER类临床化，针对性地抑制临床化的激酶；如果是ER转为阴性，可能就不再适合内分泌治疗，选择其他治疗方案。

 

　　耐药的机制非常多，如果是与其他的激酶激活的信号转导通路之间存在交叉串话，那就需要对相关信号因子进行抑制。目前，临床实践已经证明HER-2抑制剂（如赫赛汀或拉帕替尼）可以恢复内分泌治疗的敏感性，抑制内分泌的耐药。

 

　　绝经后患者内分泌治疗

　　对于绝经后激素受体阳性的乳腺癌患者采用内分泌治疗，首先需要确定其是绝经患者。绝经患者的界定至少需要满足以下3个条件：一、年龄≥60周岁以上，患病时间≥1年；二、做过子宫或卵巢切除手术；三、化疗或其他治疗之后，连续两年以上没有月经，同时三次激素检测显示为绝经后水平才能判断其为绝经。

 

　　绝经后患者，内分泌治疗首选芳香化酶抑制剂。芳香化酶抑制剂包括非甾体类（来曲唑、阿拉曲唑）和甾体类（依西美坦）。在临床实践中，初治患者选择芳香化酶抑制剂连续五年用药。

 

　　LuminalA型乳腺癌治疗选择

　　张教授认为局部晚期乳腺癌患者，无论是什么分子分型，年轻患者还是首选新辅助化疗。LuminalA型患者，可以采用辅助化疗+辅助内分泌治疗，但是高龄患者，70周岁以上体弱多病不能够耐受新辅助化疗的患者，首选新辅助内分泌治疗。

 

　　IBCSG TEXT试验和SOFT试验

　　今年ASCO上，公布了TEXT和SOFT试验联合分析结果。张教授介绍，该项研究是针对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗研究，比较卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂与卵巢功能抑制+他莫昔芬的临床疗效。两组联合分析发现卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂疗效优于卵巢功能抑制+他莫昔芬。而之前的ABCSG-12临床试验结果显示卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂与卵巢功能抑制+他莫昔芬的临床疗效没有区别，首推卵巢功能抑制+他莫昔芬方案。ASCO上公布的这项研究结果与ABCSG-12研究结果是不一致的。张教授认为年轻的女性乳腺癌患者（＜40周岁）今后可能会首选卵巢功能抑制+芳香化酶抑制剂方案。