一、免疫治疗：是否开启了尿路上皮癌治疗的新纪元？

 

　　PD-1/PD-L1与膀胱癌的诊疗一直是近些年来的研究热点。本次ASCO大会公布的部分研究结果进一步地验证了免疫治疗用于膀胱癌治疗（特别是晚期膀胱癌）的可行性。

 

　　来自法国的C. Massard公布了采用durvalumab治疗进展期膀胱癌的结果（NCT01693562）。该研究选取了61例采用durvalumab治疗（10mg/kg，Q2w）的患者，定义PD-L1表达阳性为表达率超过25%。PD-L1表达阳性与阴性的数目分别为40例和21例。治疗的总的客观缓解率（ORR）达到了31%，其中在PD-L1阳性患者及PD-L1阴性患者中的比例分别为46%与0%。治疗中未出现4/5级并发症，仅5%出现3级并发症。研究者认为，durvalumab对于PD-L1阳性的患者治疗效果显著，且风险可控制。

 

　　另一项研究则关注了针对既往接受过铂类化疗后复发或进展的转移性尿路上皮癌患者的治疗。来自美国的P. Sharma公布了nivolumab单药治疗的I/II期研究结果（NCT01928394）。该研究选取了纳入78例采用nivolumab治疗（3mg/kg，Q2w）的患者，其中PD-L1表达＜1%与≥1%的比例为62.7%和37.3%。总的ORR达到了24.4%（其中PD-L1表达＜1%与≥1%的患者的ORR分别为26.25%和24.0%），达到CR和PR的患者分别占6.4%和17.9%。共出现了2例5级并发症（血小板减少/肺炎），中位无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）分别为2.78个月和9.72个月。研究者认为，nivolumab单药治疗的效果和并发症控制情况均可以接受。

 

　　总而言之，现在能够证明PD-L1相关免疫治疗可以对晚期尿路上皮癌起效的研究越来越多，正如在本届ASCO会中，E. Plimack回顾各项研究后的总结而言，PD1通路的相关治疗是进展期尿路上皮癌治疗的一项显著性进展，但有赖于将来进一步的随机试验来证实。相信在将来，针对PD-L1相关的研究会从目前的人群扩展到局部进展期高危人群（如术后N+患者）、肾功能不全或合并其他合并症的人群，从而能进一步证实PD-L1治疗的效果及适应证，希望能够成为更新膀胱癌治疗理念的一个新突破，能够不仅仅作为挽救治疗而是合并化疗、放疗等共同作为对患者综合治疗的手段。

 

　　二、老年患者的膀胱癌治疗：积极还是保守？

 

　　考虑到治疗的并发症和风险，老年膀胱癌患者的治疗一直是个棘手的问题。本届ASCO大会有两篇发言对此进行了综述和探讨。来自美国的S. Mohile从发病率、治疗方式现状、改进的评估手段方面进行了相关综述，指出SEER数据库2014年的数据已揭示膀胱癌年龄分布的最高峰已为75～84岁的人群，并且高龄患者的比例一直在上升。目前对于此类患者一直开展包括铂类化疗在内的综合治疗。Mohile引用了Guancial于2015年在Clin Interv Aging杂志上提出的CGA量表，指出可以参考该量表将患者分为Fit（好）、Vulnerable（尚可）和Frail（差）三组，并据此指导治疗。

 

　　而更具体的，针对高龄患者的膀胱全切手术，来自美国的E. Skinner同样指出，面对日益增加的高龄患者人群，我们很可能在这类人群的治疗上过于保守，Gary在2013年发表在Eur Urol杂志上的文章发现，对于70岁以上的肌层浸润性膀胱癌的患者手术治疗的比例不到50%（更高龄则比例更低）。Skinner提出了一项对于高龄浸润性膀胱癌的手术指征：①预期寿命超过2年；②有症状或很快就会有症状（尤其无法经尿道切除的大体积肿瘤）；③很有希望能够通过手术治愈或控制；④预计的手术相关严重并发症几率不高。不能单纯因年龄而判断患者对手术的耐受性，应综合考虑患者既往病史、自理生活情况、合并症情况、营养情况等来权衡。

 

　　作为临床泌尿外科医师，随着社会老龄化的发展，将会面对越来越多的高龄进展期膀胱癌患者，而随着技术手段和综合治疗能力的进步，对于既往认为的“高危”患者和既往认为无法耐受手术的患者也要不可避免的逐步考虑手术治疗。面对这种不可避免的趋势，我们除了要进一步提高手术技巧、缩短手术时间、降低手术并发症外，也要逐步改变既往的观念，并且客观地对患者进行除肿瘤之外的全身健康情况的评估，而不把本能通过手术获益的患者排除在手术治疗的大门之外。

 

　　三、淋巴结清扫和淋巴结转移：获益？风险？

 

　　膀胱全切手术应常规行淋巴结清扫，近年来已经有较多研究在探索常规淋巴结清扫与扩大淋巴结清扫的问题。来自德国的J. Gschwend报告了一项研究扩大淋巴结清扫价值的前瞻性对照试验（NCT01215071）。研究共纳入了400例患者（每组各200例），其中术后非器官局限性疾病要合并化疗治疗。相较于常规淋巴结清扫，扩大清扫组增加了骶前、髂总、主动脉旁、腔静脉旁等组淋巴结的清扫。结果发现，在扩大淋巴结清扫组发现了淋巴结转移的患者中，有10.8%的淋巴结转移仅仅发生在扩大清扫的区域（即常规清扫不会发现的区域）。两组的随访结果发现，在5年无复发生存率（67.0%比61.5%，P=0.34）、5年肿瘤特异性生存率（77.6%比66.2%，P=0.12）和5年总生存率（61.4%比51.6%，P=0.12）扩大清扫组均相对更佳，但均未达到统计学差异；在pT2的亚组分析中则体现出了明显的统计学优势。主要增加的并发症为淋巴囊肿的发生率。研究者认为，扩大淋巴结清扫能够一定程度上改善患者生存，虽然未达到统计学差异；患者可以从辅助化疗中获益。

 

　　此外，针对淋巴结转移的患者的治疗，来自纽约的M. Glasky报告了一项大规模的回顾性研究的结果。其纳入了2003～2012年间美国的国家癌症数据中的1756例存在淋巴结转移的患者（cN1=48%、cN2=45%、cN3=7%），其中1104例开展了膀胱全切（其中363例进行了新辅助治疗而328例进行了辅助治疗），其余652例单纯化疗。单纯手术、单纯化疗、新辅助+手术、手术+辅助治疗各组的5年总生存率分别为19%、13%、31%和26%，多因素分析发现新辅助治疗和辅助治疗均能有效地改善患者生存。因此需要认识到在即便对于存在淋巴结转移的患者，基于手术+化疗的综合治疗还是能够使患者获益的，相信随着更多包括免疫治疗在内的综合治疗的研究，淋巴结转移患者的控制将会更加有效。

 

　　膀胱癌（特别是高危肌层浸润性）的治疗已经逐步演变为包括手术、放疗、化疗（将来可能包括免疫治疗）在内的综合治疗。应该认识到关注于淋巴结清扫和淋巴结转移治疗的研究并不少，这两篇报道给了我们更多的信心，也提醒我们在日常诊疗（特别是根治性手术中）关注到淋巴结的问题，不要遗漏掉可能的病灶。当然，这种治疗方式的变革是与手术技术和化疗效果的进步分不开的，相信随着手术技巧的进一步改革和综合治疗的进一步完善，针对淋巴结转移患者的治疗方式会发生进一步的革新。