《肿瘤瞭望》：您对今年ASCO会议上NSCLC总体学术进展印象如何？请您谈一谈NSCLC的未来研究方向？

　　杨衿记教授：我非常关注靶向精准治疗和免疫治疗领域的研究。本次ASCO会议报道了许多EGFR和ALK的研究，第三代EGFR-TKI和第二代ALK抑制剂的研究成果是本次会议的亮点，特别是在口头报告部分。在ROS1和c-Met方面也有重要的研究发布。

　　PD-1/PD-L1抑制剂目前多是作为二线或三线治疗药物，一线治疗的医学证据还不足。PD-1/PD-L1抑制剂二线治疗研究入组时会剔除EGFR突变和ALK阳性的患者，因为基于欧美人种的研究证据显示，这部分患者的PD-1/PD-L1抑制剂治疗疗效不好，只有5%的驱动基因阳性患者有疗效。有靶点突变的患者接受精准靶向治疗的获益更大（无论PFS还是ORR）。从这个角度来看，目前的免疫治疗还谈不上是基因信息指导下的精准治疗，更加精准的免疫治疗是我们未来的研究方向。

　　目前免疫治疗生物标志物的研究多是回顾性数据。免疫治疗更多是针对肿瘤微环境的治疗，用一个靶点预测免疫治疗疗效较为困难。去年的ASCO会议报道了NCT01876511 研究，该研究旨在探索 MMR（DNA 错配修复）状态指导下的抗 PD-1 免疫治疗在晚期癌症的价值（Le，et al教授；LBA100，2015 ASCO），2015年5 月 30 日《新英格兰医学杂志》上在线发表了研究全文。但是这项研究没有对照组，样本量小。我们期待未来能有更多基因检测指导的免疫治疗研究。

　　如何把肺癌精准靶向治疗和免疫治疗联合，进一步提升肺癌治疗的有效率和生存期？未来我们需要开展以下研究：①继续探索PD-1表达水平的标准，统一各个实验室所用的抗体和检测方法，探索更好的靶点；②探索“TKI治疗无效的驱动基因阳性患者如何对免疫治疗产生反应“。抓住这部分驱动基因阳性患者，探索标志物指导下的精准免疫治疗。我们期待靶向治疗和免疫治疗的联合能给肺癌患者带来更多获益。

　　《肿瘤瞭望》：有驱动基因突变的患者如何选择精准靶向治疗？

　　杨衿记教授：在驱动基因阳性患者中，EGFR突变和ALK阳性患者是最大的群体。EGFR突变阳性患者可选药物有：第一代EGFR TKI厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。第二代EGFR TKI有阿法替尼和达可替尼，携带少见EGFR突变的肺癌患者使用第二代EGFR TKI更有效。第三代EGFR TKI重点针对T790M突变，对敏感突变也有效，目前FDA批准的产品有AZD9291。那么，第三代EGFR TKI是否比1/2代TKIs有更多优势？目前第三代和第一代EGFR TKI的头对头研究正在进行。

　　对于ALK阳性的患者，我们也已经有了1/2/3代抑制剂。目前ALK阳性患者的标准治疗是第一代ALK抑制剂克唑替尼。在本次ASCO会议上，第二代ALK抑制剂brigatinib应用于ALK阳性、克唑替尼耐药的非小细胞肺癌随机临床Ⅱ期研究（摘要9007）显示，brigatinib有效率约为50%。第二代ALK抑制剂alextinib也用于脑膜转移，alextinib和克唑替尼的头对头比较的III 期J-ALEX临床研究发布，alectinib 的中位 PFS 尚未达到，但是目前已经有20.3 个月。如果第二代ALK抑制剂的有效率和PFS能超越第一代药物， ALK阳性患者一线用药应该怎么选择呢？这还需要未来的研究验证。

　　驱动基因阳性患者TKI治疗的全程管理非常重要。我们应根据患者的基因特点、患者的耐药机制等精准地选择TKIs，对1/2/3代TKIs进行有效排列组合，以实现最大的靶向治疗获益，这是未来精准医学需要解决的问题。

　　专家简介

　　杨衿记医师，肿瘤学博士、肿瘤内科学主任医师、硕士生导师。肺一科行政主任（广东省医学科学院 & 广东省人民医院肿瘤中心、广东省肺癌研究所）、广东省人民医院惠福分院副院长、卫生部合理用药专家委员会办公室专家、卫生部《原发性肺癌诊疗质量控制指标（试行）》编写专家组成员、中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO）委员、广东省抗癌协会肺癌专业委员会主任委员。