液体活检是一个新兴的领域，具有强大的生命力

　　韩宝惠教授：这次大会对肺癌个体化精准诊断部分进行了讨论，我主持了液体活检优化晚期肺癌靶向治疗这一部分。其中何伟教授从基础检测公司的角度谈了CTC，ctDNA和其它的一些肿瘤检测技术在肺癌诊断、治疗和预测耐药等领域里的应用。王洁教授在液体活检领域做了大量的工作，在大会上他报告了一系列研究成果，分析了 ctDNA和CTC液体活检在疗效预测中的应用以及外周血检测和组织血比对的研究数据。

　　从两位专家报告的研究数据来看，外周血ctDNA、CTC液体活检检测作为一种新的检测项目，具有非常强大的生命力，未来也许能够帮助我们解决一些困扰临床多年的问题。过去肺癌的总生存期不长，比如说化疗时代晚期IV期非小细胞肺癌中位生存期不到一年，治疗方法也比较单一。如今我们有了一线、二线、三线等治疗模式，有些患者的中位生存期达到了3~4年。这就意味着我们需要对不断调整治疗模式，而调整的依据就是要进行精确诊断。从理论上说，组织学和肿瘤细胞学是诊断的金标准，然而实际上操作非常困难，国外的研究数据表明，再次活检的比率未超过三分之一，很多患者由于各种原因而无法进行多次活检。因此，我们必需要找到一个替代的方法，可以让更多的病例能够进行多次活检。由于随着技术的进步，液体活检的敏感性、特异性和组织比对的一致性都已经达到了临床应用的界点，所以我们说液体活检具有强大的生命力。

　　液体活检还是一个新兴市场，我们缺乏足够的询证医学证据，如大样本的临床研究数据。王洁教授比对了一些他们自己的研究数据发现，有些患者组织学表现阴性，而外周血为阳性，如何来解释这种现象呢？通常人们的观点是外周血是假阳性，而组织血为真阴性。然而仔细分析这种观点是不准确的，因为这部分患者有可能是因为肿瘤组织取材不到位，取到坏死的组织标本或是没有取到肿瘤突变的区域；或者原发病灶没有突变，而转移病灶有突变；也有可能是肿瘤分度较低而无法检测。肿瘤存在一定的异质性，仔细比对外周血或多或少能够发现一些异质性的痕迹。如EGFR突变经过组织学深度测序或者是高敏感技术ddPCR技术进行仔细的小病灶检测还是能发现突变肿瘤组织的，这部分结果和外周血阳性是一致的，说明外周血是一个有利的补充，但只是补充而不是完全替代，完全替代是永远达不到的，组织检测仍然是金标准。因为突变基因来源于原发病灶或转移病灶，寻根求源当然应该是原发病灶的组织检测。虽然外周血检测是个替代品，但是它的应用价值和潜力是无限的，我们应该进行深度挖掘，以上提及的两位专家即从基础到转化医学再到临床应用做了非常精彩的报告。

　　会上也对临床热点问题展开了非常热烈的讨论，主要分成两大方面：第一，临床医生面对如此众多的检测技术，包括一些新技术、新方法，我们如何选择？ 如ARMS-PCR、ddPCR、二代测序、还是一些改良的方法？第二，我们应该检测什么内容？是只检测一个位点？还是检测全基因组？或者是肿瘤全基因组？遇到这些问题时我们应制定出相应的规范，从而达到一个统一的标准。其他一些问题包括我们如何选择检测的时机？是一线检测，还是在二线检测？每次治疗策略变化时是否都要进行检测？检测内容是一致的还是有选择性的？比如很多专家认为，从实际性、经济性的方面来考虑的话，只选择检测T790M EGFR突变和C-MET就足够了，我们没有必要检测融合基因或其它罕见基因突变。但是这只适用于对中国95％~98％的人群，但是可能会出现另外1％~2％人群并驱动基因突变的漏诊，临床上我们也经常能够看到EGFR突变阳性的患者经过治疗后转成阴性，甚至转成小细胞的情况。这些问题都应在将来临床积累的研究数据和研究成果中得到解决，逐渐达成一种共识，从而指导临床实践。

　　本次会议讨论的液体活检是一个新兴的领域，大家逐渐都有了自己的经验和研究数据。在未来的几年里，可能这方面的数据会逐渐形成一个专家共识。究竟哪一种方法更贴近于中国的国情和实际情况？哪一种方法更具有有效性、可重复性和依从性？将来可能可以得到明确的答案。

　　如何优化突变型患者的一线治疗方案和治疗模式？

　　韩宝慧教授：会议上讨论的热点问题都是临床常见的，比如说从整体的角度如何优化一线治疗方案？这离不开精准医学，精准医学包括三个方面：精确诊断、精准治疗和全程管理。首先要精确的诊断，区分驱动基因是阳性还是阴性，哪一种驱动基因为主，是否伴其它合并驱动基因，回答这些问题是制定一线治疗的基础，在精确诊断的基础上制定出精确的治疗方案。当然一线治疗精确方案的制定还有很多探讨的空间，比如明天下午我们将要汇报的一些真实研究数据。我们分析了三千多例肿瘤病例，大概有三百多例表现为EGFR突变阳性，结果发现19和21号外显子相比，EGFR21外显子突变的患者对EGFR-TKI的疗效显著差于EGFR19外显子突变，且21号外显子靶向治疗和化疗效果差不多，PFS类似。因此，我们要思考一个问题，21号外显子突变人群的治疗策略是否要延用过去的模式？包括阿法替尼在内的一些研究如LUX-Lung3和LUX-Lung6也都发现21号外显子和19号外显子的突变的PFS值不一样，大量的研究数据也验证21号外显子总体PFS与一线化疗总体相似，那么今后也许就没有必要使用靶向治疗，我们可以先用化疗，或者是用更加强化的治疗方法，如靶向治疗加化疗。

　　我们最近的研究结果也发现EGFR突变阳性的患者用靶向联用化疗效果远远优于单一的任何治疗。在两者都对化疗敏感的情况下，强强联合是否能够很大程度地延长PFS这是我们下个月在欧洲肺癌大会要做的口头报告。这个研究是2012年上海市的中大项目，我们将EGFR突变阳性患者分三组，一组单纯靶向治疗，一组化疗，一组靶向治疗联合化疗。从研究数据中我们发现靶向化疗的PFS要超过19个月，所以，EGFR突突阳性时强强联合方案有非常大的优越性。将来针对不同情况应该运用新的治疗模式，而不单纯是EGFR突变阳性患者始终单一用药，我们可以根据一些新的进展来选择我们不同的治疗策略。

　　肺癌精准医学研究到临床实践的转化

　　韩宝惠：精准医学的进步非常快，然而还存在一些问题。虽然国内北上广几个大型肺癌研究中心对该新技术的质控和把握度以及客观认识比较到位，然而还有一些对于患者该领域不够熟悉的医生对新技术的解读和指控可能还需要一段时间消化吸收，然后再指导临床的过程。只有不断学习、消化吸收新技术，才能够提高我们的临床治疗水平。