流年似锦，光阴不负，我们在北京小寒节气温暖的阳光中，迎来了新年的第一场乳腺癌领域盛会——“乳腺癌北方沙龙年度进展回顾暨2024 CSCO BC指南更新讨论会”

 

会议内容精彩纷呈，参会专家最热切期待的莫过于乳腺癌治疗年度进展回顾和2024 CSCO BC指南更新讨论等专场。众位乳腺癌医学界的大咖们围绕2023年度国际和国内乳腺癌领域的重要进展，回顾总结2023年改变乳腺癌临床实践的重要研究结果，《肿瘤瞭望》特请河北省肿瘤医院（河北医科大学第四医院）病理科刘月平教授，为我们点评2023年在乳腺癌病理学界的重要进展。

 

随着乳腺癌治疗手段的高速发展，乳腺癌病理诊断也受到了很多的要求和挑战。回望2023年乳腺癌病理以解决临床问题为起点，不断提高诊断的标准和规范化。努力为临床医生提供预测乳腺癌患者预后和治疗疗效的病理信息。今年又是丰收的一年，其中的四个重点部分极为亮眼。值得我们关注。

 

 

乳腺浸润性小叶癌（ILC，invasive lobular carcinoma）是一组以细胞粘附性和细胞骨架调节缺失为特征的浸润性癌。是第二大常见浸润性乳腺癌组织学亚型（10%-15%），具有独特的临床病理特征。目前研究发现其可能与钙粘着蛋白基因（CDH1）突变有关。经典型的ILC呈现失粘附生长模式，呈同心圆或单行线状排列。非经典型ILC可以表现为具有实性、腺泡型和多形性等多种生长模式。（见图1）^[1-3]

 

图1：乳腺浸润性小叶癌独特的临床病理特征

 

与传统的对浸润性导管癌的分子分型和对应临床特征不同，ILC具有独特的分子分型分布以及临床特征。其一般为多灶性，多中心性，且双侧乳腺同时发病率较高，临床病例中10%-20%累及双侧。且其临床及影像学表现常隐匿，难以诊断识别。成为临床管理和病理诊断的双重挑战。基于激素受体和人表皮生长因子受体2（ER+/HER2-）的表达情况，ILC大体分类为:90%的ILCs为ER+/HER2-，占ILC患者绝大多数;剩下的HER2+占比3%-13%，三阴性ILC占比2%-9%。基于近两年乳腺癌临床治疗中热门的HER2低表达（HER2-low）情况看ILC，HER2-low ER+/HER2-其大致占比为53%。ILC转移方式与浸润性导管癌也不尽相同，其主要的转移部位为胃肠道、子宫、卵巢、脑膜表面、肺等。（见图2）^[3]

 

图2：乳腺浸润性小叶癌独特的临床病理特征

 

以占比最高的Luminal型为例子，ILC与IDC（Invasive Ductal Carcinoma浸润性导管癌）在病理学方面也存在很多差异，首先是免疫浸润微环境上的差异，2018年发表在《Journal of the National Cancer Institute》的文章，报道多中心回顾性系列显示：与IDC相比，ILC中平均TIL水平5%。高TIL水平与年轻、淋巴结受累和高Ki-67指数相关。且ILC中高TIL水平与较差的预后相关。与之相呼应的是诺丁汉系列研究，其显示：与IDC相比，ILC的肿瘤内CD8+TIL水平明显低于总CD8+TIL水平。另外，Luminal型ILC和IDC的HER2突变情况也不同。早期IDC中ERBB2突变的富集频率约为1.4%（18/1301），与之相比ILC中富集频率更显著为5.7%（16/279），而转移性ILC中ERBB突变率更高，达到15%，且ERBB2突变型ILC患者临床提示具有不良预后。靶向ERBB2突变状态是ILC患者10年总生存期（OS）的独立预后标志物。^[4-5]

 

近年来，新型抗体偶联药物（ADC）在乳腺癌等领域研究进展迅速。其中代表药物T-DXd（Trastuzumab Deruxtecan）在ERBB突变的泛瘤种研究DESTINY-PanTumor01显示：T-Dxd对HER2突变的实体瘤患者显示获益，整体人群ORR达到29.4%。且尤其是对于乳腺癌患者，客观缓解率（ORR）达到50%。

 

最后，Luminal型转移性ILC和IDC基因的变异显示其突变率有一定的差异。CDH1尤其突出，其在ILC中的突变率为76%，在IDC中的突变率仅为6.8。PIK3CA也在ILC中突变频率更高为52.8%，IDC中位39.8%，ILC在CDH1和PIK3CA基因突变特征提示其潜在的靶向治疗的可能性。另外在TBX3和NF1基因的突变频率上，ILC也高于IDC，分别为：TBX3(12.8%vs 3.7%)，NF1(12.2%vs 3.1%)。而TP53基因在ILC的突变频率（23.9%）则显著低于IDC（37.2%），同样MYC的突变频率ILC，FGFR1和GATA3也低于IDC，分别为MYC(23.6%vs 3.9%)，FGFR1(18.3%vs 7.8%)，GATA3(15.2%vs 2.2%)。ILC中的PTEN-PI3K-AKT通路特征也显示与IDC中不同，63-71%的ILCs在PTEN-PI3K-AKT通路中表现出激活突变，其在通路中的AKT蛋白的表达谱上显示出差异。ILC中p-AKT S473和p-AKT T308的磷酸化水平显著升高，但ILC与IDC中AKT蛋白水平相似。^[3][6]

 

随着学者对ILC的研究日益深入，其独特性日渐凸显，在精准病理和分子病理的加持下，ILC的独特的疾病特征的描述进一步提高与完善。我们将为临床提供更加精准化和个体化的ILC治疗及预后特征，为ILC患者预后的改善而努力。

 

 

肿瘤领域的治疗和检测手段从来都是相辅相成的。乳腺癌领域HER2的发现和应用，成为了改善HER2亚型患者预后至关重要的一步，而HER2检测和抗HER2治疗相互配合，为HER2+乳腺癌患者的抗HER2治疗筛选了获益的患者。而ADC药物诞生以来，抗HER2治疗的面貌已经发生了重大的改变，HER2低表达人群约占整体乳腺癌人群的50%，传统的HER2二元分类下其没有相应的抗HER2治疗方案，DESTINY-Breast04是一项全球多中心、随机、开放性的Ⅲ期试验，对比T-DXd与医生选择的化疗方案，在既往接受过1-2线化疗的HER2低表达晚期乳腺癌患者中的疗效及安全性。结果显示，无论患者HR状态，PFS和OS都取得了阳性结果。此外，在各组人群中，ORR也都达到了50%以上，与对照化疗相比获益显著。该研究的安全性数据也显示，3级以上不良事件（AE）发生率T-DXd组低于TPC组。该研究领域的聚光灯再次聚焦在HER2病理判读领域。2023年6月7日《Journal of Clinical Oncology》发表了ASCO-CAP对于HER2的检测的指南更新版。基于DESTINY-Breast04研究，入组患者是没有HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/原位杂交(ISH)未扩增的情况，与其医生选择的化疗相比，使用T-DXd治疗的患者生存率显著提高。指南在考虑到研究并未入组IHC结果为0的患者。研究入组仍是在现有的HER2判读标准下进行，确定了目前HER2判读的流程仍然在新的治疗环境下适用。^[7]

 

图3：2023 ASCO/CAP：HER2判读标准

 

2023 ASCO/CAP与时俱进，更新中也给出了如何报告HER2低表达的内容建议。（见图3）^[7]

 

1.不使用“HER2低表达”作为报告内容，但是描述HER2状态强调在出于临床需求或者实验目的时，可使用“HER2低表达”。

 

2.参照ESMO，建议按照DB04试验对HER2 0和1+的定义使用“微弱”代替“微弱/难以观察到”

 

3.按照2018版ASCO/CAP HER2判读标准进行判读，建议报告HER2 IHC各个评分（0、1+、2+或3+），以确保可以临床医生识别符合新型ADC药物治疗标准的患者

 

同时在报告标注中：

 

HER2 IHC 3+或IHC 2+/ISH扩增的乳腺癌患者可接受几种靶向HER2信号通路的疗法。在检测为“HER2阴性”（IHC 0、1+或2+/ISH未扩增）的乳腺癌需考虑为“HER2阴性的蛋白表达/基因扩增”，因为在这些病例中可能存在非过表达水平的HER2蛋白。

 

HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH未扩增的乳腺癌患者可能可以接受针对新型ADC药物的HER2表达的未扩增/未过表达水平的治疗（因为临床研究未包括该部分人群，IHC 0结果目前尚不能接受此种治疗）

 

这次更新确认了先前的HER2报告建议，也强调IHC 0和1+结果的当前相关性，以及区分这些通常细微差异的最佳实践建议。

 

2023 ASCO/CAP更新建议对HER2 0 vs 1+如何区分提出了建议：（见图4）^[7]

 

1.使用标准化的ASCO-CAP指南评分标准判读HER2 IHC切片

 

2.在区分0和1+染色时以高倍镜（40×）检查HER2 IHC

 

3.当结果接近0与1+判读阈值时考虑第二次病理医师审查，即由另一位病理医师判读

 

4.使用梯度蛋白质表达（包括1+）的外对照

 

5.注意原发部位和转移部位的乳腺癌组织样本的分析前条件

 

图4：HER2 0 vs 1+如何区分

 

随着新一代的ADC药物在抗HER2领域的发展，传统的HER2判读的“二元”分法会随着领域的进展不断完善。我们也期待更多的临床研究结果推动乳腺癌HER2判读的发展。

 

 

虽然传统上，乳腺癌并不被认为是一种特殊的免疫原性肿瘤。然而，随着免疫检查点药物不断的深入研究，其在乳腺癌中先是在三阴性乳腺癌中取得了显著的进展，今年随着新辅助免疫治疗在激素受体阳性肿瘤的中阳性结果，免疫治疗在乳腺癌中受到越来越多的关注。而免疫检查点抑制剂的疗效与其标志物PD-L1的表达密不可分。在乳腺癌的临床研究中采用了不同的PD-L1 IHC评估系统，不同的PD-L1评分系统带来了异质性问题。（见图5）^[8]

 

图5：乳腺癌PD-L1 IHC不同的评估系统

 

例如，若以SP142 IC≥1%，22C3 CPS≥10为阳性判读标准时，两者的一致性很低。有临床研究显示PD-L1 22C3 CPS≥10和远处无复发间隔相关性最强，而SP142 IC≥1%没有显示出相关性，故而SP142和22C3 IHC在临床应用检测时，并不等效，不能相互替代。^[9]

 

另外在乳腺癌病理检测中，病理组织是来源于穿刺标本还是手术活检标本也会带来异质性。我们推荐，优先在石蜡包埋肿瘤组织标本切片中进行PD-L1免疫组织化学检测，手术切除标本和活检标本均可用于PD-L1检测。但要注意避免选择含有坏死组织、挤压细胞及固定不佳等标本块。因为PD-L1的表达存在异质性，活检标本无法代表整个肿瘤实际表达状态，应获取足够的标本数量。而对于晚期进展的患者，仅能获取活检标本进行PD-L1检测的患者，应尽可能检测所有活检组织，并将检测结果合并计算后报告最终PD-L1结果。对于术后复发和晚期患者，当其仅有手术标本时，可在该标本中进行检测。^[10]

 

对于在乳腺癌的疾病进程中，原发灶和转移灶会发生一定的改变，对于PD-L1检测的标本选择也存在挑战。对于术后复发患者，优先建议对复发和（或）转移病灶进行活检后检测，若无法获取复发灶或转移灶标本，可使用手术切除标本。当同时获得原发灶及转移灶标本时，推荐均进行PD-L1检测，并分别报告检测结果。而对于一些特殊的转移部位，如脱钙后骨转移标本对PD-L1检测也存在一定程度的影响。^[10-12]病理科常用的酸性脱钙液常为硝酸和盐酸类，其破坏核酸，对分子检测有影响，对免疫组化检测也有一定影响。而EDTA脱钙液：对FISH以及DNA/RNA检测的影响较小。EDTA-福尔马林结合了脱钙和固定，推荐骨转移标本脱钙前要经过充分固定，至少要在福尔马林液中固定1h，然后再放入EDTA脱钙。固定时间与组织大小、厚度、质地相关，但需要在6-72h的时间范围内。（见图6）^[13]

 

图6：脱钙后骨转移标本对PD-L1检测的影响

 

同样，随着免疫治疗在乳腺癌中的发展，PD-L1免疫组化的判读也会随之进行精准化和规范化，各个不同判读评分之间的一致性和差异性需要有机的和临床治疗进行结合。使得患者得到精准合适的治疗。

 

 

肿瘤学的进步离不开治疗理念的更新，近些年乳腺癌领域，新辅助研究成为了HER2+和TNBC亚型发展最快的领域之一。新辅助治疗不仅可以缩瘤取得良好的保乳效果，同时越来越多的研究根据新辅助的治疗结果（是否获得完全病理缓解，pCR）而调整后续的辅助阶段的系统治疗方案。所以新辅助治疗后乳腺标本的规范化取材及病理评估至关重要，可以判断治疗疗效及预测预后。

 

《Archives of Pathology&Laboratory Medicine》杂志上发表了I-SPY病理工作组更新建议。其中包括：对于瘤床大体及镜下改变、淋巴结大体及镜下改变的判读。还包括新辅助治疗后ER、PR和HER2变化，Tils和免疫相关生物标志物变化。常见新辅后病理评估系统包括RCB系统，其面临挑战和相应的修改建议，AJCC分期面临的挑战和修改建议。^[14]

 

共识还建议了一些特殊情况应归入非pCR，包括：术前监测新辅助治疗方案缺乏病理反应而调整治疗方案，经新辅助治疗的术后病理评估不充分或未进行手术，新辅助治疗后腋窝淋巴结中存在孤立肿瘤细胞和微转移，新辅助治疗前不应进行前哨淋巴结活检和/或淋巴结清扫术，以避免手术后缺失淋巴结反应评估的数据。

 

在新辅助后乳腺病理的准确识别中，瘤床是评估治疗反应的重要前提。新辅助治疗反应轻微，病理医师识别残余瘤床相对容易。当临床检查和影像学提示肿瘤明显缓解，残余肿块较小，或瘤床存在较多纤维反应背景时，肉眼往往识别困难，因此放射学标记和病理医师仔细触诊标本对识别肿瘤瘤床区域非常重要。标本射线照相极大地提高了新辅助治疗后病理评估的准确性。残余瘤床的钙化成分可以帮助标本射线照相识别肿瘤位置，然而良性病变也可能存在钙化。所以临床医师对治疗前肿瘤位置的详细描述（象限、距乳头的距离）或放置的缝合线对于瘤床的识别具有极大的提示作用。

 

图7：新辅助治疗后瘤床的退缩模式

 

由于临床患者对于新辅助治疗反应的多样性，给新辅助疗效病理评估带来了极大的不确定性，例如病理镜下可见血管间质及纤维化，无正常小叶结构，周围可见正常的乳腺小叶，很难对瘤床进行判断。还有肿瘤床只有细胞外粘液而没有肿瘤细胞，如何评估是否达到pCR是难点。还有肿瘤异质性和混合性带来的病理读片时，可见残留的导管原位癌，腺体扭曲，不易与浸润性癌鉴别，此时上皮-肌上皮鸡尾酒法染色可鉴别其差异。（见图8）

 

图8：新辅助疗效评估中的病理难点

 

AJCC第八版本（AJCC 8th）对于新辅助治疗后T分期评估的建议包括了对于肿瘤和淋巴结的评估，对于T分期评估，ypT:测量残留癌灶的连续浸润性癌的最大径，相关纤维化不计入ypT的最大径测量范围。乳腺中仅存在脉管瘤栓，且没有残留浸润性癌不能分类为pCR，将仅残留LVI的病例定义为ypT0。I-SPY工作组建议，残余肿瘤细胞密度分布不均时，测量连续浸润性癌灶的最大径存在挑战，故建议病理专家要描述肿瘤灶数量，测量癌巢之间直径并包括小纤维化灶。同时建议乳腺中仅存在脉管瘤栓，且没有残留浸润性癌，建议归类为ypT(LVI)，并描述脉管受累程度，并注意不应被视为pCR。

 

新辅助治疗后RCB中瘤床评估的建议，RCB系统需要分别计算浸润性和原位癌的面积百分比。这一指标缺乏重复性。DCIS的纳入不会影响最终的RCB类别或指数、pCR的分类以及患者的预后。所以本次工作组建议为，简化RCB计算共识以减少评估误差。

 

AJCC 8th对于新辅助治疗后N分期评估的建议为：ypN:测量淋巴结内转移灶的最大连续病灶。残余转移灶治疗相关纤维化不计入ypN的最大径测量范围。ITC不计入阳性淋巴结。无论是否与治疗效果(纤维化)相关，均被分期为ypN0(i+)，可能会被误认为是完全淋巴结反应。I-SPY工作组建议，测量残留淋巴结转移的方法应该类似于测量原发肿瘤瘤床的直径，建议:描述肿瘤灶数量，测量癌巢之间直径要包括小纤维化灶。为了避免分期和治疗不足，I-SPY工作组建议具有ITC的淋巴结不应分类为ypN0(i+)，而应分类为ypN1(i+)。工作组建议：CK IHC评估新辅助治疗后HE阴性的淋巴结并不作为常规推荐。

 

共识也指出了一些情况可以降低使用IHC CK检测的门槛，比如先前淋巴结阳性的小叶癌或HR+乳腺癌；纤维反应的背景中散在分布的单个肿瘤细胞；病理形态具有非典型性，难以把握是肿瘤还是非肿瘤。^[15]

 

对于2023年乳腺癌病理学进展，对于ILC的病理类型判读以及同IDC的区分，求同存异。在新型ADC药物发展的情况下，HER2病理更新需要我们病理科医生更加谨慎认真，见微知著。PD-L1病理检测还需精益求精。而对于乳腺癌新辅助后病理评估，在治疗进展发展的同时，累积更多的判读经验，深耕厚植为临床提供更加准确的判读，从而给患者带来更精准更长久的治疗获益。

 

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