第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月12日圆满落幕。八天三地的学术周活动内容丰富，在CSCO妇科肿瘤专家委员会宫颈癌及子宫内膜癌专场，中国医学科学院肿瘤医院袁光文教授介绍了2022版《CSCO宫颈癌诊疗指南》的主要内容。

 

 

袁光文教授在2022 CSCO年会上作报告

 

2022年10月，中国临床肿瘤学会（CSCO）宫颈癌诊疗指南2022版正式发布，这部指南是在妇瘤专委会的吴令英主委、李力候任主委带领下，十余位专家执笔形成初稿，指南专家组47位专家以及妇瘤专委会一百余名专家经过多轮的讨论和修订最终定稿。

 

CSCO指南具有自身非常鲜明的特色，首先它是一种表格式的指南，便于查阅和参考，并且每个瘤种的指南做成一本口袋书，便于携带，深受广大临床医生的喜爱。第二个特色是指南中对于治疗方法的推荐等级分为3级，不仅结合了循证医学证据、专家共识度，还同时结合了治疗方案在中国的可及性，比如国内外随机对照研究提供了高级别证据，但是可及性差或者效价比不高；对于临床获益明显但价格较贵的措施，考虑患者可能获益，也可作为Ⅱ级推荐。

 

宫颈癌近年来在全球以及中国的发病率和死亡率整体依然呈上升的趋势，2020年全世界约有60.4万例宫颈癌新发病例和34.2万例死亡病例，其中我国约有新发病例10.97万例，死亡病例5.9万例。规范宫颈癌的诊疗是提高我国妇女健康水平的关键。

 

 

对于初治的宫颈癌，治疗前首先需要进行体格检查和妇科检查，其中妇科检查对于宫颈癌的分期非常重要，要求由两名以上的高年资医生一起进行；随后需要进行活检病理检查确诊，对于ⅠA期的镜下浸润癌需要宫颈锥切手术的病理才能确诊，另外还需要结合影像学检查等评估肿瘤分布情况，最终决定治疗模式的选择。

 

宫颈癌病理分类（WHO第5版，2020年）中最常见的是鳞癌，其次是腺癌。鳞癌和腺癌又可分为HPV相关和HPV非相关型，鳞癌中非HPV相关型非常罕见，而腺癌中则相对多一些。

 

宫颈癌的分期目前采用FIGO2018版的分期标准，新版CSCO指南和上一版对比主要进行了三个方面的更改：

 

对于ⅠA期不再考虑水平浸润的宽度。

 

对于ⅠB期从之前的分为两个小期别，改为分为三个小期别，进一步细化了分期，也利于治疗模式的细化选择。

 

将淋巴结转移纳入分期，盆腔淋巴结转移分为ⅢC1期，腹主动脉旁淋巴结转移分为ⅢC2期，影像学发现的标注为r，病理学发现的则标注为p。这一修订改变了既往“宫颈癌仅为临床分期，淋巴结转移不改变分期”的不足，但是也存在一定的争议，即宫颈局部为ⅠB期存在淋巴结转移和ⅢB期存在淋巴结转移的患者的分期都变成ⅢC期，而其预后和治疗有所不同，对于这一点有可能将来还会进一步完善。

 

 

 

在完善了治疗前的诊断和评估之后，根据不同的分期来选择不同的治疗模式。

 

不要求保留生育功能：对于不要求保留生育功能的早期宫颈癌患者，可以选择手术治疗，但不同期别患者的手术范围有所不同。目前常用的宫颈癌手术分型标准是Querleu和Morrow两位教授在2008年提出的Q-M分型，2011年和2017年进行了两次修订。这一分型是在经典的PIVER手术分型的基础上引入了三维解剖标志以及保留神经的术式，将子宫切除范围分为A、B、C、D四种分型，由于按照三维解剖标志来定义切除范围，更容易学习和交流，并对于阴道切除的长度也做了改良，能够更好的改善患者的生活质量；另外Q-M分型还对淋巴结的切除范围也进行了分级。

 

宫颈癌的手术途径从最早提出开腹手术和阴式手术，到上世纪80年代出现微创手术，至今已经有100多年的历史。既往多种术式均有广泛的应用，但是在2018年LACC研究发现，采用微创手术的早期宫颈癌患者的预后明显差于开腹手术治疗的患者，在这之后国内外指南基本都不再推荐采用微创手术治疗早期宫颈癌。当然也有一些研究尝试采用保护性手术技术，例如不举宫、封闭阴道后断离阴道等等，看是否能够减少微创手术的复发比例，但还有待长期的随访结果。所以目前对于早期宫颈癌的手术还是建议采用开腹手术，选择微创手术要非常谨慎，当然无论是开腹还是微创手术都一定要遵循无瘤原则，避免人为的造成肿瘤播散。

 

有保留生育要求：对于有保留生育要求的早期宫颈癌患者，我们需要充分评估患者的肿瘤类型以及肿瘤分期情况，同时一定要注意生育功能的评估，在充分评估后满足适应证的患者可以选择保留生育功能的手术。对于不同期别的宫颈癌，采用的术式范围以及切缘的要求有所不同。

 

早期宫颈癌在手术之后，需要根据术后病理结果来决定术后是否需要辅助治疗。存在高危因素（淋巴结转移、切缘阳性或宫旁受侵）的患者术后需要辅助同步放化疗；存在中危因素（脉管间隙受累、间质浸润深度深或局部肿瘤大）并符合Sedlis标准，术后需要辅助放疗。术后的辅助放疗要求在术后4-6周之内开始，有研究证实如果8周和12周才开始放疗，复发风险分别增加1.7倍和2.2倍，将显著影响患者的预后。

 

 

对于ⅡB期以上的晚期宫颈癌不建议采用手术治疗，在ⅣA期之前均建议选择根治性放疗联合同步增敏化疗。ⅣB期中的一个特例是“只有锁骨上淋巴结转移”也可以选择同步放化疗，其余的ⅣB期患者则以系统性治疗为主。

 

根治性同步放化疗中放疗一定是体外放疗和近距离治疗联合，缺一不可，而且尽可能采用影像引导为基础的适形调强技术，能够提高局部控制率，并降低并发症的发生率。体外放疗的范围需要根据病情来决定是否需要联合腹主动脉旁延伸野。同步化疗方案首选是顺铂周疗，在不能够耐受顺铂的情况下可以选择卡铂，而其它的方案目前均不推荐。整体的放疗要求在8周之内完成，如果有延迟也会显著影响患者的预后。

 

 

在所有治疗完成之后需要进行规律的随访，一方面要随访治疗的副反应，另外一方面是及时发现肿瘤复发。复发宫颈癌可分为两大类：

 

第一类是局部复发，如果既往未行放疗或者复发病灶位于放射野外，则能手术尽量采取手术切除，不能手术切除者可选择个体化放疗。对于放射野内的局部复发，中心性复发患者也可选择盆腔廓清术和根治性子宫切除术（肿瘤小于2cm），对于非中心性复发则多选择个体化放疗和系统性治疗。

 

第二大类是远处复发，其中“远处复发但是适合局部治疗者”的治疗原则和局部复发一样，能手术的争取手术，不能手术的可以选择放疗。而对于那些不适合局部治疗的远处广泛的复发，则只能选择系统性治疗、参加临床研究或者姑息治疗。

 

近四十年宫颈癌的系统性治疗的发展大概可以分为几个阶段，第一个阶段是从单药顺铂发展到含铂联合化疗，包括GOG110、GOG169和GOG179研究显示含铂联合化疗提高了有效率，改善了无进展生存（PFS），但是对于总生存（OS）的改善有限。第二个阶段是2017年的GOG240研究结果显示在含铂化疗基础上联合贝伐珠单抗，能够显著改善OS，从13.3个月提高到16.8个月。第三个阶段是2021年报道的KEYNOTE-826研究发现在PD-L1阳性（CPS>1%）宫颈癌患者一线治疗中，在含铂联合化疗联合贝伐珠单抗基础上再联合帕博利珠单抗，能够进一步改善OS，从16.5个月提高到24.4个月。基于KEYNOTE-826研究结果，NCCN将这一方案推荐为PD-L1阳性的复发宫颈癌的首选治疗方案。在CSCO指南中考虑到帕博利珠单抗在中国还没有获批适应证，将这一方案放在Ⅱ级推荐中。另外近年来还有多种免疫检查点抑制剂相关的治疗方案都初步显示出了不错的疗效，但最终疗效还有待III期随机对照研究的结果来确认。

 

相信随着新版《CSCO宫颈癌诊疗指南》的发布和推广，中国宫颈癌的诊断和治疗一定会不断规范化，逐步提高宫颈癌的治疗疗效，改善患者的生存率以及治疗后生存质量。

 

 

袁光文

 

国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科

 

主任医师硕士生导师

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专委会委员

 

国家癌症中心宫颈癌质控专业委员会委员兼秘书

 

中国老年学与老年医学学会妇科分会委员

 

世界内镜医师协会妇科协会理事

 

世界内镜医师协会内镜临床诊疗质量评价专家委员会委员

 

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会秘书

 

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会青委会常委

 

中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科肿瘤学组委员

 

北京中西医结合学会妇产科专业委员会委员

 

北京抗癌协会早癌筛查专委会青年委员

 

北京医学会妇科肿瘤分会青年委员

 

2022 CSCO会议现场