第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日以线下（北京、济南和哈尔滨）、线上相结合的形式举行。在CSCO非小细胞肺癌专场，四川大学华西医院肿瘤中心卢铀教授作报告《免疫治疗时代放疗在围手术期非小细胞肺癌（NSCLC）中的作用》。本文介绍这项报告的主要内容，供读者参考。

 

免疫疗法的研究进展影响了肺癌治疗的格局，放疗依然是肺癌重要的局部治疗手段，近几年来，将放疗与免疫疗法联合使用成为受关注的治疗策略。以下介绍放疗联合免疫疗法在不可手术局晚期NSCLC(N2)患者中开展的探索以及值得注意的研究方向。

 

 

2017年，PACIFIC研究首次证实了同步放化疗（CRT）后加入度伐利尤单抗免疫巩固治疗，相比安慰剂可显著改善不可切除III期NSCLC患者的治疗效果。2022年JCO杂志更新的5年数据显示，度伐利尤单抗组和安慰剂组的中位总生存期（OS）分别为47.5个月vs 29.1个月，中位无进展生存期（PFS）为16.9个月和5.6个月，免疫巩固治疗使患者的死亡风险降低28%。度伐利尤单抗组的5年PFS率为33.1%，5年OS率为42.9%。

 

 

III期NSCLC是一种异质性疾病，并非所有患者都适合同步放化疗。II期PACIFIC-6临床研究在不可手术III期NSCLC患者中采用序贯放化疗随后度伐利尤单抗巩固治疗。2022 ELCC年会发布的PACIFIC-6结果显示，该方案与同步放化疗后接受度伐利尤单抗巩固具有可比的安全谱，并展示了良好的抗肿瘤活性。

 

 

II期AFT-16研究将阿替利珠单抗诱导联合根治性放化疗用于不可切除III期NSCLC，采取免疫诱导治疗→同步放化疗→免疫维持治疗的模式。12周诱导治疗结束后的疾病控制率（DCR）为77.4%，安全性良好。2021 ASCO年会报道的中位随访25.1个月的结果显示，中位PFS为23.7个月，18个月PFS率为57%；中位OS尚无法评估，18个月OS率为84%。探索性分析发现，在完成同步放化疗的不可切除III期NSCLC患者中，从CRT结束12个月和18个月PFS率分别是78%和72%，优于PACIFIC研究的结果（PACIFIC报道的12/18个月PFS率分别是55.9%和44.2%）。

 

 

II期KEYNOTE-799研究探索了帕博利珠单抗联合同步放化疗一线治疗不可切除局晚期III期NSCLC的安全性和疗效，采取帕博利珠单抗/化疗诱导→帕博利珠单抗同期CRT→帕博利珠单抗维持治疗的模式。A组的化疗方案为紫杉醇+卡铂（NSCLC患者），B组为培美曲塞+顺铂（仅纳入非鳞癌患者）。

 

研究结果显示，帕博利珠单抗联合同步放化疗后帕博利珠单抗巩固治疗在未经治疗的、局部晚期III期NSCLC患者中显示出稳健和持久的疗效，抗肿瘤活性与PD-L1 TPS的表达和肿瘤组织学类型无关，可作为一种很有前景的治疗方法。2022 ASCO更新的数据显示，队列A和队列B的客观缓解率（ORR）为71.4%和75.5%；中位PFS分别为30.6个月和未达到，1年PFS率分别为67.3%和69.4%，2年PFS率为55.3%和60.6%；中位OS均未达到，2年OS率为64.3%和71.2%；不良反应可控。

 

 

目前已发布结果和正在进行的放疗联合免疫的临床试验

 

 

 

PACIFIC研究中该方案的5年OS率为42.9%。

 

 

①增加放疗剂量能否改善生存获益？RTOG0617研究结果显示相比标准放疗剂量（60Gy），将靶病灶的放疗剂量提高到74Gy没有增加生存获益。

 

②缩野加量放疗能否增益？RTOG 0617采用均匀剂量递增，而Feng-Ming kong等人2017年刊登于JAMA Oncol的单臂Ⅱ期研究显示，针对FDG-avid肿瘤进行剂量递增适应性放疗，获得良好的局部肿瘤控制。增加射野内辐射剂量很重要，但却不是唯一的因素。理论上，生物有效剂量越高的放疗可以带来更好的局部控制，然而在临床实践中，由于会危及正常器官以及放射耐受性的原因，局晚期NSCLC仅通过增加剂量很难获得理想的肿瘤局部控制。

 

③利用质子Bragg峰：质子放疗同步化疗是否疗效更好——Joe Y.Chang等人2017年刊登于JAMA Oncol的II期临床研究显示，同时化疗和质子束放疗（PBT）治疗不可切除NSCLC，5年OS率为29%。质子放疗是否优于光子放疗——目前只有单中心与回顾性研究证据，缺乏来自III期研究的循证医学证据。

 

 

PEMBRO-RT试验（II期）：PEMBRO-RT对比帕博利珠单抗+SBRT vs帕博利珠单抗单药治疗晚期NSCLC患者，结果为阴性（p>0.05）。

 

COSINR试验（I期）：COSINR将纳武利尤单抗/伊匹木单抗与序贯或同时进行的多点SBRT（mSBRT）联合应用于IV期NSCLC患者，以评估安全性并获得初步数据。结果显示毒性可控，同步联合SBRT的毒性并不比序贯联合更大，多点SBRT在广泛转移的患者中耐受性良好。

 

FORCE试验（I期）：纳武利尤单抗+放疗治疗晚期NSCLC的ORR并未达到预期，获得阴性结果。

 

未来需要进一步探索放疗联合免疫治疗的顺序以及联合治疗的放疗剂量、安全性和长期毒性，以进一步扩大放疗联合免疫治疗方案的潜力。最终目标是使更多的局晚期NSCLC患者能够获得临床治愈。

 

2022 CSCO会议现场