编者按：第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会已经于11月12日完美落幕，为期一周的“CSCO年会学术周”向海内外传递了中国临床肿瘤学的丰硕成果。在11月6日由CSCO肾癌专家委员会主办的肾癌论坛上，新版CSCO肾癌指南正式发布，众多专家结合国内外前沿进展和临床经验进行交流探讨。CSCO肾癌专家委员主任委员、中山大学肿瘤防治中心周芳坚教授在接受《肿瘤瞭望》的采访中，分享了本次会议亮点、新版CSCO肾癌指南的更新要点以及肾癌辅助免疫治疗的争议话题。

 

 

《肿瘤瞭望》：本次CSCO大会肾癌专场有哪些亮点？

 

在今年这场疫情防控硬仗中，CSCO积极响应疫情防控号召，成员们在各自的工作岗位不仅优秀完成本职工作，更在各地防疫工作中做出了重要贡献。今年CSCO各地专家们大多是线上参会，但大家的学术热情不减。

 

本次会议总共分为四个部分：

 

第一部分也是会议最令人瞩目的环节，大会发布了2022年最新版本《CSCO肾癌指南》，并分别从病理、内科、外科进行更新部分解读。

 

第二部分也是本场会议最为新颖的部分，由北京大学肿瘤医院郭军教授、北京大学第一医院何志嵩教授和四川大学华西医院魏强教授三位肾癌领域顶级大咖就目前肾癌治疗的热点问题：术后辅助治疗、转移性病灶的局部治疗和低危转移性肾癌的靶向和免疫联合之争，展开深入探讨，现场摆出大家实际工作中遇到的“难与解”，从高屋建瓴到落地执行、从临床试验到真实世界，带来了非常宝贵的理论和实战经验。

 

第三部分是肾癌的基础研究和转化，邀请到三位在高质量学术期刊发表肾癌相关论文的中青年专家，就目前国内外科研形势、重点关注方向、各自的研究心路历程等方面进行分享，很好地启发了领域内中青年同仁在临床转化方面的思路。

 

第四部分是中山大学附属肿瘤医院和仁济团队代表的论文交流，从手术方式的进步到基因组学的研究，展示了中国团队在这些方面的先进技术与国际先进水平。

 

 

《肿瘤瞭望》：新版CSCO肾癌指南已经发布，该指南有哪些特点和重要更新？将如何影响临床实践？

 

新版指南紧跟国际最新研究和临床证据、并结合中国实践制定了最适合中国诊疗实践的指导内容。

 

新版指南主要在病理、外科和内科治疗三部分进行更新。首先，病理部分，诊断根据2022年世界卫生组织（WHO）肿瘤分类更新了肾脏肿瘤病理分类，更新了推荐的免疫组化，并新增相关文献。包括更新了部分遗传性肾癌的临床表现，局限性肾癌T1b与T2进行分开进行推荐，并进行注释；多项研究数据表明，T1b期肾癌保肾手术和根治疗效相等。对于T1b期肾癌增加了注释部分内容：对于遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC），生物恶性程度高，建议行肾根治性切除术。新增立体定向放疗（SBRT）治疗注释。基于国际多中心研究数据，SBRT治疗肾癌原发病灶有良好的局控率和安全性。新版指南推荐对于不适合手术的小肾癌患者，在严格遵循适应症的情况下，增加了立体定向放疗的推荐；并指出对不能耐受手术的局限性肾癌，在有条件的单位，可考虑行立体定向放疗。肾癌术后辅助治疗部分：术后中高危患者接受帕博利珠单抗辅助治疗的推荐基本更新为Ⅱ级，并增加了相应的治疗解析。转移性肾癌的内科治疗部分更新了部分文献。

 

 

《肿瘤瞭望》：尽管KEYNOTE-564取得成功，但其他绝大多数肾癌辅助治疗研究都是阴性结果。这次CSCO会议上大家讨论的一个焦点是肾癌辅助治疗的“度”和“过”。您认为应该如何把握好这个问题？

 

可以总结为“雾里看花，水中望月”。

 

学术界很早就开始探讨通过辅助治疗来降低中高危肾癌患者的术后复发转移风险。从早期的白介素、干扰素等细胞因子治疗，到大大提升肾癌诊疗效果的靶向治疗、再到改变晚期肾癌治疗格局的免疫检查点抑制剂治疗，获得成功的研究屈指可数。

 

在靶向治疗方面，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼等抗血管生成小分子TKI，以及mTOR抑制剂依维莫司都在早期辅助治疗领域进行了探索，仅有舒尼替尼的S-TRAC研究获得DFS阳性结果，但是存在较明显的药物毒副作用以及没有得到OS获益。这些靶向治疗的探索为人们提供了一定的经验，可能需要将辅助治疗的获益人群聚焦在中高危优势获益人群中。

 

随后的免疫治疗探索中，KEYNOTE-564研究证实帕博利珠单抗辅助治疗可显著改善中高危肾透明细胞癌患者的DFS（HR 0.63，95%CI：0.50~0.80，P=0.0010），该研究入组患者正是T₂期G₄或肉瘤化、T_3-4或T_anyN₁等中高危患者，今年ASCO大会报告的后续治疗随访仍显示获益持续，M₁期患者获益非常突出，DFS HR达到了0.28。CSCO、NCCN等国内外指南已经将PD-1抑制剂帕博利珠单抗推荐用于中高危肾透明细胞癌辅助治疗。

 

KEYNOTE-564研究则刚刚开启了辅助免疫治疗的新篇章，让我们看到免疫检查点抑制在晚期肾癌辅助治疗中的曙光。然而，2022年ESMO大会上集中报道了三项LBA级别的重磅研究提供了三种肾癌辅助免疫治疗策略，遗憾的是均为阴性结果，又将辅助免疫治疗方案拉回迷雾：阿特丽珠单抗对比安慰剂用于高复发风险RCC辅助治疗并未改善临床疗效终点，纳武单抗联合伊匹单抗对比安慰剂用于高危RCC辅助治疗的III期临床研究Part A研究中并未达到主要终点DFS，RCC围术期使用Nivo对比观察的III期临床研究PROSPER主要终点RFS HR 0.97，DSMC判定治疗无效，研究提前终止。

 

围术期使用免疫治疗是否能获益？将我们拉入了“雾里看花”的状态：IMmotion010和KEYNOTE-564设计相似，但未得出阳性结果。PD-L1抑制剂在透明细胞癌中是否疗效不如PD-1抑制剂？CheckMate914 Part B和PAMPART研究正在进行中，将带来更多双免治疗信息。PROSPER研究设计与KEYNOTE-564和IMmotion010差别较大，后两者有明确病理学TNM入组标准，前者仅根据影像学判断；后两者仅为辅助治疗，前者加入了手术和新辅助治疗；后两者为双盲，前者开放标签；手术的加入带来了多种影响因素，如拒绝手术对预后的影响、新辅助治疗对手术的影响，术后并发症延迟或停止辅助治疗等等。这些都需要我们后续的关注。

 

目前的证据是矛盾的，不能简单的回答是或否；每个研究的人群不同，研究设计不同，影响因素多种多样，无法得出一致结论，不能太“过”的相信和一拉某一种方案带来的疗效。但辅助治疗的临床需求仍然存在，要掌握好临床方案和患者精准治疗中的“度”。通过“水中望月”深度解析临床试验，并结合真实世界临床实践，探索更多有效的术后辅助方案，未来要将真正需要辅助治疗又对各种方案应答效果好的人群挑选出来，使患者得到最大化的临床获益，还需继续为之努力。

 

 

周芳坚教授

 

主任医师，教授，博士生导师

 

中山大学肿瘤防治中心泌尿外科主任

 

中山大学肿瘤防治中心前列腺癌单病种首席专家

 

中国抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会第1-2届副主委

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）第二届理事

 

CSCO肾癌专家委员会主任委员

 

CSCO前列腺癌专家委员会副主任委员

 

CSCO膀胱癌专家委员会副主任委员

 

华南达芬奇手术机器人技术培训中心主任

 

广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专委会主委

 

广东省医学会泌尿外科分会副主委

 

中华医学会泌尿外科分会委员

 

中华泌尿外科杂志编委

 

中国癌症杂志常务编委