临床医生在掌握最新研究发现和循证证据后，将这些知识应用于病情曲折复杂的患者时依然面临很多挑战。病例讨论涉及疾病诊断、治疗、疗效判定、不良反应判断和方案调整等多个层面的知识，临床医生在病例分享与讨论中可以交流经验和辨析争议，获得“教学相长”的历练，从而不断提高自己的临床诊治水平。在江苏省人民医院刘晓安教授主持的一场网络研讨会中，宁德市闽东医院张辅满主治医师分享了一例真实世界中的晚期乳腺癌内分泌治疗的病例，常熟市中医院崔秋霞主治医师、阿克苏地区第一人民医院曹焱副主任医师、伊犁州友谊医院胡长军副主任医师和福建省龙岩市第一医院王启才主任医师对这则病例进行点评。

 

 

张辅满：

这位患者在2007年10月因“发现右乳肿物2年”在宁德市闽东医院就诊，行“右乳肿物切除+术中冰冻+右乳癌改良根治术”。术后病理显示：右乳内上象限浸润性导管癌Ⅱ级，肿瘤大小1.8×2.2×2.2cm。免疫组化（IHC）显示：ER（2+），PR（1+），突变型P53（+），CerBb-2（-），Ki-67（30%）。腋窝淋巴结见癌转移1/22。这位患者被诊断为右乳浸润性导管癌pT2N1M0 IIB期，Luminal B型。患者此时年龄50岁，处于绝经前状态。术后给予FEC×3→T×3（环磷酰胺+5-FU+表柔比星序贯紫杉醇）化疗，随后进行内分泌治疗，患者不规律服用他莫昔芬4年。

 

右乳癌术后12年后，患者因“活动后气促2个月”于2020年3月再次就诊。胸部CT显示右侧胸膜不规则增厚；右侧大量胸腔积液伴右肺不张；右上胸壁局限性隆起软组织密度影，大小3.8×2.8cm。血清肿瘤标志物：CEA 6.3 ng/ml，CA-125 78.2 U/ml，CA-153 39.4 U/ml。患者为63岁绝经后女性，伴高血压3级20余年。

 

这位患者被诊断为右乳浸润性导管癌术后胸壁复发及右侧胸腔内转移（浸润性导管癌Luminal型）。2020年3月，通过“右侧胸腔积液穿刺置入引流术”抽出右侧胸腔积液后，气促明显改善。

 

 

患者赴省级医院诊治。根据全身PET-CT的结果，考虑右前上胸壁转移，存在多发淋巴结转移、全身多发骨转移以及右胸膜广泛转移伴右胸腔积液。右前胸壁肿物穿刺活检术在纤维组织中发现癌细胞浸润。IHC结果显示：ER（100%强+），PR（100%强+），CerbB-2（1+），Ki-67（20%）。

 

2020年4月10日起，这位患者在外院接受TX（多西他赛+卡培他滨）化疗4周期，出现IV度骨髓抑制，疗效评估为疾病稳定（SD）。患者因恐惧化疗中断治疗。

 

 

在2020年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）指南中，对于他莫昔芬治疗失败的绝经后HR+晚期乳腺癌，I级推荐包括AI+CDK4/6抑制剂、氟维司群+CDK4/6抑制剂等，II级推荐包括AI或氟维司群单药治疗。此时患者不耐受化疗，建议采用AI或氟维司群联合CDK4/6抑制剂，无奈患者的经济较困难，无法承担CDK4/6抑制剂的费用。

 

2020年8月31日，患者开始口服“AI药物依西美坦25mg po qd”内分泌治疗，定期复查。依西美坦服药3个月后，右侧胸腔积液减少，右侧复发胸壁肿块缩小，血清肿瘤标志物全面下降。

 

2022年6月，复查结果显示血常规正常，肿瘤标志物降到CEA 5.0 ng/ml、CA-153 43.5 U/ml和CA125正常值。超声提示，右侧腋尾区胸大肌内见低回声团块31mm×23mm×10mm，边界不清，形态不规则；右上胸壁局部隆起呈软组织团块影，大小约1.8×1.1cm，较前缩小；右侧胸膜不规则增厚，胸腔无积液；多发骨转移。

 

针对该病例的总结与反思：①Luminal右侧乳腺癌术后12年复发，与内分泌治疗欠规范相关；②老年患者的疾病进展缓慢，基础疾病多，内分泌治疗对其较耐受；③经济便捷的AI依西美坦片，毒副反应较小，有效提升无进展生存（PFS）甚至总生存（OS）。

 

 

崔秋霞：这位Luminal型乳腺癌患者的治疗非常成功。AI依西美坦治疗取得了很好的治疗效果，而且AI单药治疗的费用相对经济。这位患者伴有多发骨转移，我建议采用唑来膦酸进行处理。

 

曹焱：患者在2007年的手术后呈现腋窝淋巴结阳性，如果在术后化疗后加用放疗，或可以降低胸壁复发的概率。2022年6月的复查显示右上胸壁依然有1.8×1.1cm的肿块，建议采用放疗进行处理。

 

胡长军：总体来说，这则病例的处理遵循当时的指南推荐。依西美坦是AI代表性药物，使这位患者达到部分缓解（PR）。在内分泌治疗过程中，加强宣教和保障内分泌治疗的依从性非常重要。

王启才：这位患者在手术后获得较长时间的PFS，术后12年复发符合Luminal型乳腺癌的疾病复发特点。复发后的肿瘤负荷较大，因此外院医生采用化疗以期尽快控制疾病，但根据我的临床经验，如果在一线采用内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂，疗效不逊于化疗。晚期肿瘤的治疗应重视让患者获得更长的生存和更优的生活质量，而不能仅仅以“消灭肿瘤”为目的，这位患者通过简单的AI治疗获得了较好的效果，而且生活质量没有严重下降。关于2007年手术后是否需要加用放疗，考虑到淋巴结转移数目少，肿瘤较小，Ki-67不太高，当时不进行放疗有合理性；从外科的角度来看，对于靠近内上象限的肿瘤，如果患者能耐受，我会建议给予放疗。

 

刘晓安：对于内分泌治疗敏感的HR阳性晚期乳腺癌患者，应坚持内分泌治疗优先的原则。内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂是这位患者的治疗首选，考虑到经济负担，采用单药AI进行治疗依然成功控制病情，而且对患者的生活质量影响较小。如果未来这位患者对AI耐药，还可以考虑氟维司群联合CDK4/6抑制剂的方案。