编者按：《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》（以下简称2021版CBCS指南）已经发布，为进一步推进指南落地，中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范专委会将在2022年开启多场巡讲。在CBCS指南巡讲——南昌站，《肿瘤瞭望》特邀丰城市人民医院罗军教授、江西省肿瘤医院（南昌大学附属肿瘤医院）孙正魁教授、南昌市第三医院曹亚丽教授和南昌市第三医院陈文艳教授共同就HR+/HER2-乳腺癌患者的治疗策略进行了讨论。

 

罗军教授：HR+/HER2-MBC人群主要分为三类：原发性内分泌耐药、继发性内分泌耐药、内分泌敏感人群。HR+/HER2-MBC的治疗需要考虑耐药的问题，原发性内分泌耐药是指术后辅助内分泌治疗2年内复发或转移性乳腺癌一线内分泌治疗6个月内出现疾病进展。继发性内分泌治疗耐药是指术后辅助内分泌治疗2年后出现复发转移，或完成辅助内分泌治疗后12个月内出现复发转移，或一线内分泌治疗≥6个月出现疾病进展。内分泌敏感人群是指完成了辅助治疗停药时间≥12个月出现疾病进展（敏感性复发）和未接受过内分泌治疗的初诊Ⅳ期人群。

 

 

HR+/HER2-MBC患者最佳治疗排序需要根据肿瘤生物学行为、疾病进展情况、药物疗效、药物可及性、无病间隔的长短、肿瘤负荷大小、骨或淋巴结及软组织转移或有无内脏转移等综合考量后进行治疗的选择。

 

孙正魁教授：内分泌治疗是HR+/HER2-MBC重要的治疗手段，2021版CBCS指南对此进行了更为细致的分层，以便临床医能更好的选择相应的治疗策略。对内分泌治疗敏感和内脏危象的判断是确定内分泌治疗优选人群的重要参考指标。未经内分泌治疗的初诊Ⅳ期乳腺癌患者，推荐一线方案进行治疗，若患者出现疾病进展则应用二线方案或辅助治疗失败后方的案进行治疗。

 

对于辅助内分泌治疗后复发的晚期乳腺癌人群，内分泌治疗敏感者首选一线内分泌治疗。内分泌治疗耐药分为原发性内分泌治疗耐药和继发性内分泌治疗耐药，原发性耐药者既可以选择二线方案也可考虑化疗策略，继发性耐药者应考虑二线方案。靶向药物联合内分泌治疗方案扩大了解救内分泌治疗的优选人群，并不排斥原发性内分泌治疗耐药患者继续选择内分泌治疗。

 

 

CBCS指南在乳腺癌分类而治的基础上进行分层而治，给出了清晰的治疗路径图，使患者的治疗更加细化，治疗方案更加明确，方便医生在临床实践中进行选择。乳腺癌发病率逐年升高，希望广大女性建立定期筛查的意识，达到较早预防，疾病早期发现和治疗，争取治愈，并且提高患者生活质量。

 

曹亚丽教授：临床上普遍认为低危的HR+/HER2-早期乳腺癌患者术后可豁免化疗，高危（肿块较大或有淋巴结转移）的患者推荐化疗，而对于中危且pN0患者可以采用多基因检测工具进行化疗决策及判断预后，较为常用的是21基因和70基因检测等。如年龄＞50岁且21基因检测RS评分＞25分者或年龄≤50岁且RS评分≥16分者推荐化疗；临床高危且70基因高风险患者推荐化疗，临床高危且年龄≤50岁且70基因低风险患者可考虑化疗。T1b-2未进行基因检测，且具有ER低表达、组织学分级3级、脉管癌栓、≤35岁或高ki67特征之一者考虑进行化疗。中危pN1者且RS≤11及临床高危、70基因低风险且年龄＜50岁患者可考虑豁免化疗。21基因和70基因等多基因检测工具不但能帮助我们进一步指导化疗决策，同时也可以作为患者预后预测的辅助工具。

 

曹亚丽教授：当前，CDK4/6抑制剂联合AI是绝经后HR+/HER2-MBC患者一线治疗的优选方案。多项研究已证实内分泌治疗联合CDK4/6抑制剂可显著改善患者的PFS，甚至部分研究有OS的改善。PALOMA-2研究结果显示，哌柏西利联合来曲唑组显著延长了患者的无进展生存期（PFS）。PALOMA-4研究证实，哌柏西利联合来曲唑一线治疗HR+/HER2-MBC绝经后亚洲女性患者具有显著的疗效和安全性。同时，MONALEESA-7研究还显示，CDK4/6抑制剂在绝经前患者一线治疗中的疗效显著。此外，当CDK4/6抑制剂不可及时，还可考虑氟维司群或AI单药进行内分泌治疗。

 

陈文艳教授：上游原癌基因的改变以及细胞周期相关的改变是CDK4/6抑制剂主要的耐药机制。随着CDK4/6抑制剂可及性的增加，已经获得了临床上的广泛应用，临床实践中势必会出现CDK4/6抑制剂治疗后进展的患者，新的治疗模式要求我们对CDK4/6抑制剂耐药后的治疗要向着新的靶向药物研发及多药联合治疗模式进行探索。

 

PI3K-AKT-mTOR即PAM通路抑制剂以PI3K抑制剂为代表，BYLieve研究提示，CDK4/6抑制剂治疗进展后PIK3CA基因突变转移性乳腺癌患者依然可从PI3K抑制剂联合内分泌治疗中得到较好的PFS获益，多线深入寻求内分泌治疗的崭新布局是后CDK4/6抑制剂时代很好的尝试。

 

HDAC抑制剂西达本胺在CDK4/6抑制剂进展后乳腺癌中的应用是当前研究的热点。FGFR抑制剂、口服SERD类药物也是可选策略。BRCA突变患者还可以选择PARP抑制剂。当然，目前缺乏多种CDK4/6抑制剂之间头对头的比较，临床中对于一种CDK4/6抑制剂耐药患者也可更换另外一种作用机制不全相同的CDK4/6抑制剂进行治疗。此外，多线内分泌治疗失败的患者应该适时启动单药或联合化疗方案进行解救治疗。

 

曹亚丽教授：“健康中国2030”目标提出，希望在2030年实现癌症总体生存率提高15%。这给临床医生带来了很大的挑战，因此，我们争取要做到“三早”：早发现——对女性人群要开展乳腺癌的早期筛查，早诊断——通过现有的手段，及早对乳腺癌患者进行诊断。早治疗——以指南为依据，规范其临床治疗，提倡多学科的诊疗模式，不断提高乳腺癌患者的治愈率。

 

孙正魁教授：“癌症防治，早早行动”的内涵在于“早发现，早诊断和早治疗”。对于癌症，我们要早期发现，并提高其治愈率和患者的生活质量。希望女性朋友能多多关注自身身体健康，提高自我保健意识，定期体检，及早筛查。

 

罗军教授：当前，乳腺癌已经成为全球发病率最高的恶性肿瘤，且患者发病年龄也呈现年轻化的趋势。2020年全球乳腺癌患者新发病例数达到226万，我国新发病例数也有42万例。随着乳腺癌早期发现和治疗手段的进步，一些地区患者5年生存率已经达到90%，10年总生存率也达到80%以上，如何进一步提高患者的“早诊率”和生存率是我们今后要解决的问题。

 

今年“全国肿瘤防治周”的主题为“癌症防治，早早行动”，因此，我倡导40岁以上的女性和具有高危因素的年轻女性进行乳腺定期随访筛查，包括自我体检、乳腺超声、钼靶检查等，对高危人群进行增强MRI检查。此外，疾病重在预防，倡导健康的生活方式是降低乳腺癌发病的策略之一，合理饮食、远离烟酒、坚持锻炼、保持积极的心理状态以及鼓励母乳喂养等方式也会降低乳腺癌发生的概率。

 

陈文艳教授：最新统计学调查显示，2020年中国新发癌症病例为457万，其中乳腺癌为影响女性健康的首要疾病，且与欧美国家相比，我国患者的5年生存率也较低。这种现象并不能完全由治疗水平差异去解释，其中早期诊断也是欧美国家5年生存率较高的原因之一。开展适龄女性乳腺癌筛查有利于较早发现乳腺癌，并及时给予规范的治疗，有利于提高乳腺癌患者的生存率。希望乳腺专科医生积极投身于公益科普工作，呼吁广大女性提高对乳房疾病的正确认知，积极参与到乳腺癌筛查的活动中去，共同助力早日实现“健康中国2030”的伟大目标。

 

专家简介

 

 

曹亚丽 教授

 

南昌市第三医院乳腺中心主任

 

主任医师，教授，南大硕导 

 

南昌市名医，市政府津贴专家

 

江西省乳腺癌早诊技术组组长

 

中国妇幼保健协会乳腺保健专业委员会副主任委员

 

世界中医药学会联合会乳腺病专业委员会副会长

 

中国中医药学会乳腺病专业委员会常委

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、江西省中西医结合学会乳腺专业委员会、江西省研究型医院学会乳腺肿瘤分会、江西省康复养生协会乳房健康专业委员会主任委员

 

获江西省科技进步三等奖、南昌市科技进步二等奖，并获南昌市“十大洪城医师”、“全国巾帼建功标兵”、“江西省五一劳动奖章”、“全省卫生系统先进工作者”、“全国城乡免费两癌筛查先进个人”等荣誉称号

 

擅长乳腺癌早诊、乳腺癌综合医疗及乳房整形修复手术等

 

 

陈文艳 教授

 

南昌市第三医院乳腺内科 负责人

 

中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会 委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员

 

长江学术带乳腺联盟 副主委                        

 

中国医药教育协会乳腺疾病规范化诊治江西培训基地 候任主委 

 

江西抗癌协会乳腺癌专委会青委会 主委                

 

中国医药教育协会乳腺疾病专委会乳腺癌多学科诊疗学组 副主委 

 

 

孙正魁 教授

 

江西省肿瘤医院（南昌大学附属肿瘤医院）乳腺肿瘤诊疗中心主任兼乳腺肿瘤外科主任

 

博士、主任医师

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员

 

中国临床肿瘤协会乳腺癌专家委员会 委员

 

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 常委

 

中国抗癌协会肿瘤整形外科专业委员会 委员

 

江西省肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会 主任委员

 

 

罗军 教授

 

丰城市人民医院普外二科主任  副主任医师

 

长江学术带乳腺联盟 常务委员

 

江西中医药学会乳腺病专业委员会 常务委员 

 

江西省研究型医学会乳房重建专业委员会 常务委员

 

江西省研究型医院学会普外精准医学青年委员会 副主任委员

 

宜春市研究型医院学会乳腺甲状腺专业委员会 副主任委员

 

江西省整合医学学会外科学分会委员会 委员

 

江西省整合医学学会乳腺外科学组 委员

 

江西省康复医学会乳腺康复专业委员会 委员

 

江西中西医结合学会乳腺病专业委员会 委员

 

江西研究型医学会乳腺病专业委员会 委员