近日，《现代泌尿外科》杂志发表了由中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会组织，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科薛蔚院长牵头联合西安交通大学第一附属医院泌尿外科和广州中山大学肿瘤防治中心共同撰写的《肾癌基因检测中国专家共识（2021版）》。《肿瘤瞭望》特邀“共识”执笔专家、上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜教授解读如下。

 

 

肾细胞癌简称肾癌，是泌尿系统中常见的恶性肿瘤之一。约30%的肾癌患者在初诊时就发现了转移灶，称为转移性肾癌（metastatic Renal Cell Carcinoma， mRCC）。mRCC对常规放化疗不敏感，预后较差，死亡率高，对患者的生命构成了极大的威胁和影响。目前，靶向治疗和免疫治疗作为mRCC的主要治疗方法，但主要是依据MSKCC或IMDC风险分层决定治疗方案。由于个体差异性和肿瘤异质性，相同危险度分级的患者对系统性治疗的应答并不相同。在精准治疗的当下，基因检测已成为mRCC患者个体化治疗决策的重要手段之一，有望提供更为适合的治疗方案。

 

虽然国内外指南和共识中尚未将基因检测为基础的分子分型作为mRCC治疗参考依据，但是近年来国内外的研究中，基因突变在肾癌的临床诊断、疗效评估、预后预测中均有一定临床价值。《肾癌基因检测中国专家共识（2021 年版）》是由中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会组织，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科薛蔚院长牵头联合西安交通大学第一附属医院泌尿外科和广州中山大学肿瘤防治中心共同起草撰写完成，并于近日发表在《现代泌尿外科》杂志上。就广大泌尿外科医生最关注的“哪些患者推荐做基因检测”这一问题，本专家共识结合最新的国内外循证医学证据和专家意见进行了总结和推荐。

 

 

约70%的肾细胞癌为肾透明细胞癌，系统性治疗成为mccRCC标准方案，目前FDA批准的药物主要包括酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors， TKIs）类和mTOR抑制剂类，免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibiter， ICI）类药物近年来也被纳入指南。对于国际转移性肾细胞癌联合数据库评分(IMDC）评分中高危的mccRCC患者，首选ICI联合TKI治疗，对于IMDC低危的患者，则采用TKI为基础的单药或联合ICI类药物治疗。从目前的临床研究结果提示，单靶向药物的一线无进展生存期（progress free survival， PFS）大约为10个月，而免疫联合靶向治疗的PFS大约为12~24个月。一旦治疗耐药，后续的二线甚至后线治疗方案在指南中并未明确说明。对于一线治疗进展后的mccRCC患者，可考虑采用基因检测的方法来预测药物敏感性，并优化治疗药物选择。

 

 

非透明细胞肾癌（non clear cell renal cell carcinoma， nccRCC）包括乳头状肾细胞癌（papillary renal cell carcinoma， pRCC）、肾嫌色细胞癌、Mit家族易位相关性肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌、未分类肾癌等。由于nccRCC的发病率较低，相对于ccRCC临床试验较少，指南推荐的系统性治疗方案亦相对单一。nccRCC对TKI类药物与mTOR类药物的应答率低于ccRCC，舒尼替尼与依维莫司在治疗效果上没有显著差别。在一些临床研究中，特定基因突变对用药选择有参考价值，如卡博替尼在MET突变的nccRCC中有更好效果，以PTEN缺失为特征的嫌色细胞癌对依维莫司有更好应答。因此，对mnccRCC进行基因检测有助于用药选择，提供更有效的治疗方案。

 

 

遗传性肾癌约占肾癌的5%~8%。《CSCO肾癌诊疗指南2020》中提出：对于发病年龄≤45岁且肾脏病变为双侧、多灶性以及肾癌家族史的患者，推荐进行遗传学方面的基因检测。特定胚系基因突变可以显著提高肾癌的患病风险，且累及多系统。目前已探明一系列遗传性肾癌综合征的致病基因，如VHL， MET， SDHB， FH， FLCN， PTEN， BAP1等。对基因检测结果中发现的变异进行致病性等级评估时，主要遵循美国医学遗传学与基因组学学会（The American College of Medical Geneticists，ACMG）制定的序列变异解读指南。基因检测可以明确该类患者的病理类型，指导相应治疗，并结合遗传咨询以评估直系亲属的患病风险。

 

 

双侧或多灶性肾癌占所有肾癌发病率的5%，约90%的多灶性肾癌会同时在双侧发生，通常伴随更高的复发概率与更差的预后。一般而言，该类肾癌与遗传易感性相关，但仍有部分患者发病年龄较晚或是缺乏显著的家族遗传史。因此，推荐进行基因检测以明确该类肾癌的基因突变类型。

 

在临床治疗中，尚有一部分肾癌无法通过常用的HE染色与免疫组化确定病理类型，此类肾癌的诊断有赖于基因层面的检测，如Xp11.2易位/TFE3（transcription factor E3）基因融合肾细胞癌的组织学表型缺乏典型特征，需要进行FISH（荧光原位杂交）或TFE融合基因检测以明确诊断。推荐对组织学难以确认的肾癌病理类型进行基因检测以明确诊断。

 

除此之外，样本选取与流程规范、基因检测内容和基因检测在肾癌预后评估中的价值等其他若干争议性的内容，本专家共识同样给出总结和推荐。具体内容参见《肾癌基因检测中国专家共识（2021 版）》。

 

参考文献：

 

中国医疗保健国际交流促进会泌尿健康促进分会.肾癌基因检测中国专家共识（2021版）[J].现代泌尿外科杂志，2022，( 03):192-200.

 

专家简介

 

翟 炜

 

医学博士、留美博士后

 

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科

 

副主任医师、研究员、博士生导师

 

教育部青年长江学者

 

癌基因与相关基因国家重点实验室课题组长

 

中华医学会泌尿外科分会基础学组委员

 

中国医师协会泌尿外科医师分会转化学组委员

 

中国抗癌协会腔镜机器人分会委员

 

中国医药卫生文化协会医工融合分会委员

 

上海市青年五四奖章获得者

 

上海市青年拔尖人才

 

上海市浦江人才

 

国家自然科学基金项目评审专家