编者按：PAMA为前列腺癌的精准治疗提供了新的靶点，复旦大学附属肿瘤医院是国内最早开展PSMA核医学检测的中心之一，并取得丰硕的研究成果。“第十一届上海泌尿肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专委会（CACA-GU）2021年会”于12月10~11日在线上举行，《肿瘤瞭望》采访了复旦大学附属肿瘤医院戴波教授，探讨前列腺癌PSMA诊疗进展及淋巴结清扫的争议话题。
肿瘤瞭望：有关PSMA应用于前列腺癌诊断和治疗研究越来越多，复旦大学附属肿瘤医院在这方面有哪些实践经验和研究创新呢？
戴波教授：PSMA全称为前列腺特异性膜抗原（prostate-specific membrane antigen，PSMA），是特异性表达于前列腺癌及肿瘤新生血管的跨膜蛋白，可以用于精准定位前列腺肿瘤细胞。而利用PSMA生物学特性研制的靶向探针作为PET-CT的显像剂，能够特异性标记PSMA，从而协助诊断和治疗前列腺癌。
我们复旦大学附属肿瘤医院是国内最早开展PSMA核医学检测的单位之一，开展的例数也是国内最多的。根据不同的核素和不同的药物，PSMA扫描可以分为普通的ECT骨扫描和较为精准的PET-CT的扫描。而大家比较熟悉的，文献当中报道比较多的PSMA PET-CT扫描，一般是用68Ga标记的PSMA螯合物，主要应用于发现一些微小的前列腺癌转移病灶。例如，用于早期前列腺癌定位是否有微小的淋巴结转移，也可用于复发前列腺癌判断是否有微小转移病灶，其对淋巴结转移的敏感度要明显高于传统PET-CT。
除此之外还有一些相对廉价的检测手段，比如我们中心开展的99mTc标记“PSMA-SPECT/CT”技术检测前列腺癌转移灶，使用普通的核医学扫描即可完成，可以发现一些转移的病灶，只是定位的精准性比PET-CT要稍微弱一些，但费用要远低于PET-CT，总的来说要优于传统的骨扫描和PET-CT。
因此，不同的医疗中心可以根据患者的经济条件，以及自身核医学科的药物制备条件，采取不同的检测手段。目前采用68Ga标记的PSMA做PET-CT是最佳的方案，也是国际上广为接受的金标准。而采用锝或者其它核素标记的PSMA做一些普通的核医学扫描，同样也可以发现很多微小转移病灶。我们中心在这个领域里面做了的一系列研究，也在国际上多个权威杂志上发表过相应的论文。
肿瘤瞭望：这次会议上专家们讨论了PSMA阴性的局限期前列腺癌是否需要淋巴结清扫的问题。您是如何看待这一争议话题的？
戴波教授：今年在前列腺癌专场设置了前列腺癌争议解惑的辩论环节，我是持正方的立场，即PSMA阴性的局限期前列腺癌仍然需要淋巴结清扫。我认为PSMA扫描不能够完全替代淋巴结的清扫，对于PSMA阴性的患者，仍然要筛选高危患者做盆腔淋巴结的清扫，原因主要包括以下几点。
第一，虽然PSMA PET-CT扫描可以发现体内的微小转移病灶，但需要肿瘤细胞积累到一定的量才能够有阳性的显影。当转移到淋巴结的肿瘤细胞数目比较少的时候，往往会得到假阴性的结果。
第二，国际上一些前瞻性的随机对照研究，以及一些大规模回顾性的Meta分析都发现，即使我们应用最精准的PSMA PET-CT扫描，仍然有相当多数量的PSMA阴性患者出现淋巴结的转移，因此其阴性预测值相对比较低。
第三，临床上对于危险度分层为三级以上的高危的患者（PSA＞20ng/ml，或临床分期在T3a期以上，或Gleason 8-10分），如果PSMA扫描结果为阴性，仍然会有相当大的比例为假阴性。所以我们不能单纯根据PSMA阴性来判断患者不需要做淋巴结清扫，PSMA PET-CT虽然很大程度的提升了诊断淋巴结的精准性，但是对于仍旧会存在假阴性的高危患者，不能省掉淋巴结清扫的环节。
肿瘤瞭望：对于前列腺癌根治术中的淋巴结清扫范围（标准或扩大），以及淋巴结清扫患者的选择您是如何考虑的？
戴波教授：目前，这个问题并没有一个标准答案。关于前列腺癌根治术中的盆腔淋巴结清扫范围是标准还是扩大，之前有一些前瞻性的随机对照的研究，但由于研究设计不是特别的科学合理，因此研究结论没有得到大家广泛的认可。所以我只阐述目前在这个领域里面比较公认的一些观点。
首先，对于一些比较高危且高度怀疑淋巴结阳性的患者，有必要做扩大的淋巴结清扫。我们知道对于前列腺癌患者的盆腔淋巴结清扫有两大目的：一是诊断目的，我们可以发现患者是否有淋巴结转移；二是治疗目的，我们希望能够尽量将有转移的淋巴结清扫掉。而对于不同的淋巴结清扫目的，我们需要确定不同的淋巴结清扫范围。要达到诊断目的，绝大多数的患者做标准范围的清扫就够了，但是要想达到治疗目的，标准区域的淋巴结清扫范围往往不够。所以对于PSMA扫描有阳性淋巴结显像的患者，我们推荐做扩大范围的淋巴结清扫，目的是为了把一些微小转移的淋巴结清扫掉。
淋巴结清扫会使手术时间以及术后康复时间延长，并使患者发生一些不良反应，例如有些患者会发生淋巴漏，下肢淋巴水肿，以及淋巴囊肿形成。所以如果我们不加选择的对所有患者做扩大淋巴结清扫，反而会造成患者并发症的增多，也会造成医疗资源的浪费。
因此如何为患者选择个性化的精准清扫，并没有一个标准答案，仍然有很多研究正在对其进行探索。目前相对比较公认的就是对明确有淋巴结转移的患者，肯定要做扩大淋巴结清扫。而对于中低危的患者，PASM扫描后没有任何淋巴结异常的显像，做标准的清扫也可以达到诊断的目的。
专家简介
戴波教授
复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科主任
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会秘书长
中国医疗保健国际交流促进会腔镜内镜外科分会常务委员
上海市泌尿外科学会委员
《中国癌症杂志》编委、《南方医科大学学报》编委、《中国癌症防治杂志》编委
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会“首席微创外科主刀医生”
上海市泌尿外科学会年度风云人物
上海市卫生系统优秀青年人才
复旦大学十大医务青年
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