如果说ADJUVANT及ADAURA研究为驱动基因阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者打开了辅助靶向治疗的大门，那么IMpower010研究就是那个为驱动基因阴性患者开拓辅助免疫治疗的先驱者。

 

近日，IMpower010研究在《柳叶刀》重磅发表，结果显示对于手术切除的II-IIIA期NSCLC患者，辅助化疗后继续进行阿替利珠单抗治疗与最佳支持治疗（BSC）相比能够显著延长无癌生存期，复发或死亡风险降低21%；PD-L1 TC≥1%的患者获益更大，复发或死亡风险降低34%。在整体II-IIIA期患者中，DFS改善程度与PD-L1表达水平明显相关（TC<1%：HR=0.97[95% CI: 0.72-1.31]; TC 1-49%：HR=0.87[0.60-1.26]；TC≥50%：HR=0.43[0.27-0.68]）。

 

我们注意到研究结果中DFS两条曲线是分开的，治疗持续约12个月，随访时间为32.2个月，而在停药的20个月随访时间中，两条曲线依然没有重合，源于免疫记忆的力量，这可能是本项研究最为惊艳的一幕，就“让子弹飞一会儿”，我们期待IMpower010会带来后续OS的改善。

 

2021年ESMO会议公布了该研究对复发模式及复发后治疗的探索性分析。在PD-L1≥1%的II~IIIA期患者中，两组之间的复发模式没有明显差异：仅局部复发的患者分别占47.9%和41.2%，仅远处复发分别占38.4%和39.2%。且与阿替利珠单抗组(11%)相比，BSC组复发后免疫治疗的使用率(35%)高出三倍以上，复发后其他治疗手段的使用率相似。

 

PD-L1≥1% II-IIIA期人群、所有随机II-IIIA期和ITT人群的DFS

 

阿替利珠单抗和最佳支持治疗组之间的复发部位没有明显差异

 

IMpower010开启了辅助免疫治疗的新治疗模式，为更多的早期肺癌患者带来了治愈的可能，是免疫治疗完成肺癌领域全线布局的重要里程碑，也让吃瓜群众对未来OS的公布望眼欲穿。相信在不久的将来，随着其他免疫疗法在辅助和新辅助治疗中的其他研究结果陆续出炉，可切除肺癌患者的治疗模式会更为复杂。

 

当然，辅助免疫治疗的成功并不是一蹴而就，完美的实验设计也是成功的关键，离不开“道与术”的辩证。“道”即规律真理，“术”即方法手段。庄子曾说：以道驭术，术必成。离道之术，术必衰。未来论“道”的路依旧很长，许多问题仍悬而未决，而对于本项研究我们最关注的莫过于寻找最能够从辅助免疫治疗中获益的人群。

 

首先，研究结果中尽管整体II-IIIA期患者DFS获益，但基于PD-L1表达水平的亚组数据提示DFS的改善似乎主要由PD-L1≥50%的亚组驱动，这一现象与KEYNOTE-042/KEYNOTE-024的获益趋势非常相似。

 

其次，研究中纳入了11%的EGFR/ALK突变患者，亚组分析结果显示，43例PD-L1 TC≥1%的Ⅱ～ⅢA期EGFR突变患者有DFS的获益趋势，但无统计学差异。虽然不能否认免疫治疗在突变患者中的疗效，但突变人群的免疫微环境相对复杂，即便合并PD-L1高表达，也应该审慎斟酌这部分人群辅助免疫治疗模式的优化。

 

另外，亚组分析显示ⅢA期患者DFS获益更显著，而临床实践中ⅠB期患者是否需要辅助化疗目前仍然存在争议，而辅助化疗序贯免疫是否过度，我想未来针对这部分人群是否可以通过参考MRD、ctDNA等手段评估后个体化指导辅助治疗方案的制定。

 

关于围手术期免疫治疗的时机，新辅助免疫相对于辅助免疫模式哪种更优？新辅助治疗中已经进行了免疫联合化疗的患者，辅助治疗免疫治疗方案该如何选择？是否需要结合MPR及pCR率进行后续方案的指导？未来辅助治疗是否也可进入“去化疗”时代?... 期待未来更多的探索。

 

精于术而以道为本，守于道而以术御事。轻道重术，则智术滥用；轻术重道，则徒劳无功。道正术奇，则无往而不胜！

 

参考文献

1. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02098-5

2. Felip E et al. IMpower010: patterns of relapse and subsequent therapy from a Phase III study of atezolizumab vs best supportive care(BSC) after adjuvant chemotherapy(chemo) in stage IB-IIIA non-small cell lung cancer(NSCLC). ESMO Congress 2021， Abstract LBA9

 

专家简介

 

马  锐

辽宁省肿瘤医院胸内二科主任，肿瘤学博士，中国医科大学、大连医科大学硕士研究生导师。

学术兼职：中国临床肿瘤学会理事会理事，中国老年学学会老年肿瘤专业委员执行委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员肺癌分委会常务委员，中国医药教育协会肺部肿瘤专委会常务委员，辽宁省生命科学学会常务理事，中国抗癌协会肺癌专业委员会委员，辽宁省抗癌协会理事会理事，辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会主任委员，辽宁省抗癌协会肿瘤转移专业委员会主任委员，辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会副主任委员，辽宁省医学会内科学分会委员会常务委员，辽宁省生命科学学会老年肿瘤专业委员会常务委员，中国肿瘤生物治疗杂志、中国实用内科、医学与哲学，沈阳医学院学报等多家杂志编委及审稿专家。

主持省部级、市级课题9项，获辽宁省科技进步三等奖2项、沈阳市科技进步二等奖1项，第一及通讯作者发表论文40余篇。

 

梁  媛

辽宁省肿瘤医院胸内二科 副主任医师，博士，硕士研究生导师。

辽宁省“百千万人才工程”万层次人才，辽宁省卫生计生委直属事业单位高层次人才，沈阳市高级人才。国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心外聘专家，中国医药教育促进会肺癌专委会青委会委员，中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会青委会委员，中国抗衰老促进会肿瘤营养专业委员会委员，辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会委员，辽宁省生命科学学会肺癌专业委员会青年委员会委员，辽宁省细胞生物学学会肿瘤精准医疗与大数据管理专业委员会青年学组青年委员。主持国家级课题1项，省部级等其他课题4项，第一作者发表论文十余篇。