不久前的琅琊论坛上，在哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授的主持下，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授与北京大学肿瘤医院仗驱疾之剑，论愈乳之道，以一场精彩绝伦的辩论就乳腺癌攻守之术——HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，是尽快手术还是继续新辅助治疗——衡短论长。
编者按：不久前的琅琊论坛上，在哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授的主持下，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授与北京大学肿瘤医院仗驱疾之剑，论愈乳之道，以一场精彩绝伦的辩论就乳腺癌攻守之术——HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，是尽快手术还是继续新辅助治疗——衡短论长。琅琊剑鸣，犹铮铮然，三位专家意犹未尽，相约于肿瘤瞭望再切磋，一剑横天外，诸策在目中。
琅琊剑鸣，犹铮铮然
HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，应尽快手术
李俊杰教授：近年来，新辅助治疗的目的渐渐囊括了降期手术、降期保乳/保腋窝和药敏平台。当新辅助治疗作为药敏平台时，若疗效较差，手术将成为首要的选择策略，后续再重点考虑辅助治疗的方案选择。
对于HER2阳性乳腺癌，双靶联合双化疗新辅助治疗是pCR率最高的方案，2周期无应答的概率不到10%。此时无应答的话，只能在精准治疗的指导下换用方案，然而实践中评价SD后换用新辅助治疗方案pCR率不足20%，较不转换方案pCR率提高4.1%。
基于此，采用逆转耐药的新策略并无法取得更好疗效，且当前无法筛选出何者可以在更换方案中取得获益，反而会使更换方案后无获益的患者手术治疗窗缩小或消失。因此，可以选择尽早手术的方式，再将可能有效的方案以强化辅助治疗的方式予以实施。
综上，我方的观点是对于此类患者，希望尽早通过手术达到R0切除，再安心进行后续的辅助治疗。
HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答，应尽快手术
范照青教授：NOAH研究、NeoSphere研究、GETN(A)-1研究显示，HER2阳性乳腺癌新辅助治疗后无应答约10%，那么此类患者在新辅助治疗2周期后无应答该如何处理？我们将从以下三个方面阐述。
第一，2周期的临床/影像评价是否可靠。我中心既往研究显示，2周期时超声评价SD的患者继续完成新辅助化疗，将有40%的患者可以达到MP 4-5级，疗效尚可，故而2周期时影像检测结果不能有效预测最终结局，此时放弃原有方案是不合理的。
第二，2周期SD/PD后考虑手术，是否实现了新辅助治疗的目的。一方面，若新辅助治疗目的是缩小手术范围，显而易见该目的未达到。另一方面，若新辅助治疗目的是了解药物敏感性，那么KATHERINE研究要求患者至少完成6个周期治疗才能得到有效的评价，否则会使部分患者进行了不必要的强化辅助治疗。
第三，2周期SD/PD后采用新辅助治疗是否安全。Her2阳性乳腺癌的新辅助治疗方案可分为两种情况。如按照标准的AC-TH±P的方案设计，即使AC治疗评价为SD，也应进行TH±P的治疗，一方面有效率较高，一方面可以对AC-TH±P方案的疗效进行整体评价，利于制定辅助治疗方案。如果新辅助采取的是TCbH±P的方案，也可以继续完成该方案治疗。我中心研究显示，若患者2周期后评价SD，到4周期时有近半患者仍然会维持在SD，另一半的患者达到PR，且转为PR组中61%患者为pCR，并不会影响患者手术窗口，故而是安全的。
综上，我方观点是对于此类患者，我们不应放弃新辅助治疗。
一剑横天外，诸策在目中
郭宝良教授：请问李教授，若患者新辅助2个周期PD，那么大多数医生都会选择手术治疗；但若患者2个周期SD，其中哪些患者可以继续新辅助治疗，应选择什么治疗方案？
李俊杰教授：如前所述，HER2阳性患者SD人群很小，如对靶向治疗敏感则起效迅速，治疗2个周期SD的话，进一步延长治疗周期的有效性非常少见。在临床实践中，我们的100个HER2阳性患者有50例需要新辅助，其中2-3例SD/PD，假使真的遇到这2-3位患者，我个人依然推荐尽早手术。但若能够充分确定SD患者的手术治疗窗很广，则此类患者可在密切观察的前提下考虑继续新辅助治疗，尝试联合TKI或其他更强效的抗HER2治疗方案。
郭宝良教授：假如已确认2周期后SD患者的手术窗口很广，在患者十分焦虑且要求手术时，请问范教授会给予怎样的推荐？是继续坚持让患者新辅助治疗，还是选择手术后再辅助治疗？
范照青教授：我依然会推荐患者完成新辅助治疗。即使是采用起始抗Her2治疗的方案，我中心既往40例患者的数据显示，2周期SD后继续完成新辅治疗的患者中未发现PD患者，且有相当比例的患者达到pCR。因此，在出现靠谱的预测预后的手段之前，建议优先完成新辅治疗。
李俊杰教授：如果患者SD且可以新辅助治疗，那么我们应该是选择更换为TKI或其他抗HER2方案，还是继续实施原方案？
范照青教授：如果起始方案是TCbHP，我会首先选择维持原方案。若不得不更换方案，可选的药物包括TDM-1和小分子TKI，但既往的临床试验结果并不优于目前的标准方案，故需要谨慎对待。
郭宝良教授：目前循证医学证据不足，我个人可能会对SD患者再次评价。双靶加持下2周期依然SD的患者少之又少，对于SD倾向PD的人群，我倾向于在严密监控会尝试不同机制的抗HER2药物；若患者是比较稳定的SD，我同意范教授的意见。
李俊杰教授：还有一个令我非常困惑的问题。假如我站在上帝视角，患者使用A方案新辅助治疗6个疗程后MP分级为G2，一方面，我可以选择打完再开刀，另一方面，我可以选择在2周期评价时就进行R0切除，然后再用A方案辅助治疗，哪一种会带来更多获益？
范照青教授：从最早形成新辅助治疗概念的NSABP-B18、B27研究结果来看，新辅助治疗或辅助阶段选择同样的治疗方案对患者的总生存期无影响，因此尽早R0切除带来获益的观念可能未必成立。而在KATHERINE研究中，新辅助治疗后患者虽然non-pCR，但通过后续强化治疗可以改善患者生存，该策略是当前更为成熟的手段。
郭宝良教授 ：两位教授对HER2阳性乳腺癌患者经新辅助治疗2个周期后，影像学评估无应答的治疗策略讨论十分深入。新辅助治疗后评估为 SD确实令人烦恼，理论上患者SD说明治疗是有效的，但却让医生和患者都心有余悸。假如临床中能够确认此类患者属于难治型，则尽早手术能够带来更好获益，然而当前欠缺相关的评估手段，期望未来随着精准医疗的发展，能够对这一细分人群有更好的生物标志物去筛选、评估预后，进而指导诊疗策略。
再次感谢两位教授的诊疗建议，也请各位同道积极留言，批评指正，谢谢大家！
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