61岁女性，以乏力、纳差为首要表现，血常规提示白细胞、血小板、血红蛋白三系均降低。CT检查提示右乳外上象限肿物，肝、骨转移。超声显示右乳肿物3.8×2.7cm，BI-RADS Ⅴ类， 双侧锁骨上、双侧腋窝多发肿大淋巴结。乳腺MRI显示右乳9点方向肿块，大小3.4×3.1cm， BI-RADS Ⅴ类；双侧腋窝多发肿大淋巴结，最大径2.7cm。右乳肿物及肝占位穿刺活检显示右侧乳腺浸润性癌，肝脏转移癌，免疫组化表现为ER（80%+）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67（25%）。骨髓穿刺活检可见弥漫异型细胞，考虑骨髓转移。

CSCO AI收到患者信息后，风险提示栏提醒需进行骨转移治疗，耐药提示栏显示患者无耐药，推荐患者采用解救化疗联合靶向治疗或解救内分泌治疗联合靶向治疗。CSCO观点认为HER2阳性、激素受体阳性的复发转移乳腺癌，部分不适合化疗或进展缓慢的患者可以考虑抗HER2靶向治疗联合内分泌治疗。靶向治疗部分CSCO AI依据CLEOPATRA研究1级推荐了曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶方案；内分泌治疗部分根据CSCO观点1级推荐氟维司群或AI+CDK4/6抑制剂，我们依据循证证据及患者意愿选择使用氟维司群；骨转移治疗部分CSCO AI 1级推荐唑来膦酸、地舒单抗和伊班膦酸，因证据支持提示唑来膦酸在预防骨相关事件方面优于伊班膦酸，故选择了唑来膦酸。CSCO AI对三个治疗部分的证据支持、CSCO观点、用法用量、禁忌症及不良反应、费用参考均有详细解读。该患者从2020年4月至今一直采用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+氟维司群+唑来膦酸方案治疗，治疗后患者右乳肿瘤、肝脏及淋巴结转移灶均缩小，骨髓功能恢复正常，乏力纳差明显缓解，无明显骨痛，治疗耐受性好。

薛妍教授：HER2阳性、激素受体阳性晚期乳腺癌的一线治疗策略仍存在争议。CSCO AI建议优选靶向联合化疗，该模式数据更成熟，有明确的PFS和OS获益；也可选择靶向联合内分泌治疗，此模式PFS获益不超过靶向联合化疗，OS获益证据不充分。在临床实际工作中，需要兼顾患者体力状况、化疗禁忌、患者耐受性等因素选择治疗方案。该患者存在骨髓转移，血象三系均低，无法耐受化疗，因而选用靶向联合内分泌治疗。在治疗初期我们也考虑过在靶向联合内分泌治疗取得一定疗效、患者骨髓功能有所恢复之后再换用靶向联合化疗，后来因其疗效很好就没有更换方案。本病例体现了晚期乳腺癌治疗的复杂性和多样性，临床医生要在CSCO AI的指导下结合患者特征、经济等状况做出自己的治疗决策。我认为CSCO AI在不断完善的过程中可以补充更多循证医学证据，比如中国专家共识及真实世界证据等，进而为诊疗提供更多选择。

56岁女性，已绝经。2018年12月行左乳癌改良根治术，术后病理提示左乳浸润性癌Ⅲ级，前哨淋巴结（1/1）；ER（-）、PR（-）、HER2（3+）、Ki-67（+，40%）。2019年2月至10月使用EC-TH方案，继以放疗，曲妥珠单抗辅助治疗1年，至2020年4月。2020年9月发现肝、胸膜、淋巴结转移，肝转移灶穿刺病理提示浸润性导管癌，来源于乳腺；ER（-）、PR（-）、HER2（3+），Ki-67（+，50%）。PET-CT提示左侧胸壁肌肉后方、左侧胸膜、肝脏、左侧膈肌、左侧腰大肌及多发淋巴结转移，左侧胸腔积液。

患者系HER2+亚型，目前为晚期一线治疗，存在曲妥珠单抗、紫杉类耐药，CSCO AI也提示了患者系曲妥珠单抗耐药，治疗策略1级推荐为吡咯替尼联合卡培他滨，推荐该方案的循证医学证据包括吡咯替尼Ⅰ、Ⅱ期研究、PHENIX研究和PHOEBE研究，CSCO观点也推荐曲妥珠单抗治疗失败的HER2阳性晚期乳腺癌解救治疗1级推荐该方案。该患者在使用吡咯替尼+卡培他滨治疗2周期后，胸水明显减少，6周期后，肝转移灶缩小，达到PR，效果明显。

薛妍教授：对于原发曲妥珠单抗耐药的晚期HER2阳性乳腺癌，CSCO AI根据循证医学证据给出了精确指导。后期该领域可以引入更多新的数据，比如HER2CLIMB模式——在曲妥珠单抗治疗进展后保留曲妥珠单抗并加入TKI，该模式已经被NCCN指南纳入，但在中国尚无推荐。因此，我认为CSCO AI可以超前一些，当然江泽飞教授也指出过度超前可能会导致滥用药，因此超前尺度较难把握，需要继续摸索。

57岁女性，已绝经。2017年发现右乳、右侧腋窝包块，穿刺病理诊断为右乳导管原位癌，可疑浸润；右腋窝淋巴结腺癌浸润。免疫组化ER（-）、PR（-）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。接受曲妥珠单抗+脂质体紫杉醇+洛铂6周期新辅助治疗后行右乳癌改良根治术，术后病理为浸润性癌，脉管癌栓（+），LN（7/17）， ER（-）、PR（-）、 Her-2（3+）、Ki-67（20%）。术后行放疗、曲妥珠单抗辅助治疗。22个月后患者出现肺、肝、骨、右侧胸膜多发转移，右侧胸腔积液，胸水查见癌细胞。2019年7月一线选择曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+白蛋白紫杉醇治疗8周期，其后使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+唑来膦酸维持治疗，胸水消失，肝转移灶完全缓解，肺转移灶部分缓解、骨转移灶稳定。2020年7月在双靶治疗期间出现脑转移，一线治疗PFS为12个月。

该患者系绝经后，HER2+亚型，肝、肺、胸膜、骨多发转移，一线妥妥双靶治疗期间出现脑转移，颅外病灶稳定，目前突出问题是脑转移。CSCO AI提示患者骨转移风险，同时存在曲妥珠单抗、帕妥珠单抗耐药，推荐解救化疗联合靶向治疗，并在此基础上使用骨改良药物。基于PHENIX研究中脑转移患者使用吡咯替尼联合卡培他滨较单用卡培他滨延长3个月mPFS，故1级推荐本方案，联合唑来膦酸治疗。经脑部放疗及上述方案系统治疗后，患者颅内病灶部分缓解，头晕、头痛、呕吐明显缓解，目前精神、体力状况良好，仍处于该方案治疗中。

薛妍教授：脑转移是晚期乳腺癌特别是HER2+乳腺癌常见且棘手的问题。CSCO BC指南已经为乳腺癌脑转移单独设置章节，明确了局部治疗和全身治疗的推荐；后期，CSCO AI指南可以引入该篇章，以提供更详细的脑转移治疗建议。

薛妍教授：晚期乳腺癌治疗策略多变，以治疗目标为例，若患者症状较重，则要快速缩瘤争取ORR，若患者肿瘤负荷比较低，需要提高生活质量、延长生存期，则达到SD就是很好的疗效了。因此，晚期乳腺癌更考验医生对CSCO AI决策的把控能力，正如江泽飞教授所言，CSCO AI不能盲从地使用，应在其指导下结合临床多因素来灵活决策。

CSCO AI对管理患者提供了极大的帮助。第一，医生书写的病历是否完整、诊疗思路是否正确在这个数据库中一目了然，有利于指导下级医生、管理患者，提高医疗质量。第二，医生可以使用CSCO AI系统提供的乳腺癌治疗科普和不良反应管理视频，提供便利的患者教育。第三，CSCO AI也是个很好的医患沟通平台，让患者的困惑可以及时得到医生的解答，增加医患沟通，助力肿瘤治疗。

除了管理患者， CSCO AI也为医生再教育提供了快捷便利的途径。年轻医生和基层医生可以在操作CSCO AI的过程中学习到很多文献、专家观点及指南建议。希望CSCO AI能够纳入更多的国际前沿进展，与国内诊疗建议并行推荐，在对比中让基层医生、年轻医生更快成长。

今天的医生不能再像过去那样仅是简简单单看病，正如江泽飞教授所言，“不管你接受不接受，你已经进入了人工智能时代”。也许大家会对人工智能感到不安，但CSCO AI带来的获益是实实在在的，未来已来，人工智能正渐渐走入我们的生活和工作。

专家简介

薛妍

西安国际医学中心肿瘤医院副院长

肿瘤一病区主任

北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗分会副主委 

中国性学会乳腺疾病分会 副主委 

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委 

中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员 

中国临床肿瘤学会乳腺专家委员会委员 

西安医学会精准医学分会主委

主任医师，硕士生导师，博士。负责国家自然科学基金3项、国家及省部级课题3项，以第一/通讯作者发表多篇SCI及源期刊论文，主编主译专著2部。获2020年“湖北五一劳动奖章”、“陕西省最美科技工作者”及“西安市五一巾帼标兵”。