脑转移的预防性放疗（表1）一直不被认为是局限期小细胞肺癌（SCLC）之外的标准方案，特别是随着新型靶向疗法的激增和获批，癌基因驱动型肺腺癌患者的治疗已经改善的情况下。然而，最近发表的一项随机临床试验引发了一些争论。
文章作者：墨西哥城国家癌症研究所Zyanya Lucia Zatarain-Barrón（左）和Oscar Arrieta（右）
首先，尽管晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗取得进展，但脑转移仍然是肺癌患者预后不良和死亡率升高的重要原因。众所周知，高达10%的新诊断NSCLC患者出现脑转移，并且在整个疾病过程中脑转移发生率不断增加，在文献报道达20%~40%。1，2此外，一些特定的患者亚组面临更高的脑转移风险，包括具有更高癌胚抗原、ALK重排和EGFR突变的NSCLC患者，其50%~60%在病程中的某个时间点发生脑转移。1，3
因此，多年来，预防NSCLC患者脑转移进展的策略一直是优先探索的领域。直到最近，评估NSCLC预防性颅脑照射(PCI) 的研究表明，预防性脑照射使脑转移的累积发生率显著降低，但生存方面并没有显示出显著的益处。在最近更新的III期RTOG 0214试验中，对比III期NSCLC患者完成既定治疗后使用PCI或“标准”观察，PCI组没有增加生存获益；然而，其他终点（包括5年和10年的脑转移率）在PCI组中显著降低。4
2010年底，墨西哥国家癌症研究所胸部肿瘤科的研究人员认识到，我们迫切需要改善脑转移高危患者的预后。因此，国家癌症研究所设计了PRoT-BM研究，创新性地仅纳入具有脑转移高风险的晚期NSCLC患者，例如癌胚抗原水平升高、EGFR突变或ALK重排的患者。在这项随机II期研究中，筛选入组的患者接受初始全身治疗（根据分子状态，接受当时可用的化疗或第一代TKI），然后按 1:1 随机分配接受 PCI（25 Gy/10）或观察。PRoT-BM研究在2016年进行了修订，以便在该日期之后接受PCI的患者进行海马保护。研究方案是根据既往疗效和毒性数据进行精心选择。4
招募了84名患者的PRoT-BM研究首次表明，接受PCI治疗的高危患者的24个月脑转移发生率显著降低（PCI组和观察组分别为7% vs 38%），OS也显著改善（中位数OS: 64.5 vs 19.8 个月）。重要的是，正如其他PCI研究中所记录的那样，患者的生活质量或与PCI干预相关的神经认知功能没有受损害。6 需要强调的是，其他PCI对比观察的研究也发现试验组的神经认知功能毒性较低，然而这些研究使用了更高的PCI剂量和不同的分割方案，以及放疗之外使用手术治疗。7
尽管具有血脑屏障穿透能力的全身疗法不断涌现，可以在没有PCI的情况下改善脑转移的治疗结果。然而，世界范围内获得这些药物的患者比例很小，尤其是在低收入和中等收入国家。例如，在设计和实施PRoT-BM试验的墨西哥，奥希替尼的每月费用约为170，000墨西哥比索，而每日最低工资为141比索。7这意味着患者必须工作1，200天（3.3年！）才能负担1个月的治疗费用，绝大多数患者无法使用新一代EGFR-TKI进行治疗。8此外，那些没有可靶向的驱动基因突变的患者，例如癌胚抗原水平升高的患者有较高的脑转移风险。最后，TKI耐药机制很复杂，尽管使用了具有穿透血脑屏障能力的第三代TKI，但脑转移瘤依然是导致死亡率增高的重要因素。脑转移的治疗策略还应仔细探讨。
最重要的是，我们必须了解全球的临床医生和患者所面临的挑战，了解不同地区的癌症治疗存在的局限性，从全球视角出发，既看到肺癌治疗取得的前沿进展，也要了解到落后地区无法使用这些先进疗法的困局，这样才能改善每个地区的每位患者的癌症护理。
表1. 预防性脑放疗研究
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参考文献
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