薛妍教授：TNBC的免疫原性特征如高突变率、T细胞浸润高、PD-L1表达高、免疫相关基因高表达使其成为免疫治疗的潜在靶点。之前，几种免疫治疗药物（帕博利珠单抗、阿替利珠单抗）单药都在不同治疗线数、不同亚型患者中进行了尝试，从中我们可以看到，治疗线数越往前患者获益越多、一线治疗的ORR率更高；三阴性乳腺癌这一亚型较其他亚型乳腺癌的治疗疗效更好。同时我们也看到单药治疗获得CR/PR的患者会有更好的OS获益，OS的延长是我们一直以来的期望，也是免疫治疗的优势所在。

但是，单药免疫治疗的疗效有限，需要联合治疗激活免疫治疗的敏感性，使冷肿瘤变成热肿瘤。在联合治疗方面，临床开展了很多策略，最常见的联合模式是联合化疗，化疗可以杀伤肿瘤细胞，导致抗原释放增多、增强免疫识别能力提高治疗疗效。目前，两个获批的免疫治疗药物阿替利珠单抗和帕博利珠单抗，都是与不同的化疗药物联合应用，从中我们也看到了PFS和OS的获益。尤其是阿替利珠单抗联合白蛋白紫杉醇，在IMpassion 130研究中取得了一线治疗mTNBC中位OS达25.4m， 3年OS率36%。第二种是联合抗血管生成抑制药物，通过改善微循环、增加T细胞在肿瘤的浸润，增强协同抗肿瘤作用。这种治疗模式在其他瘤种进行了广泛尝试，如肺癌、肝癌、肾癌，乳腺癌领域开展的研究较少，国内刘强教授开展的阿帕替尼联合卡瑞丽珠单抗治疗mTNBC，ORR达到47.4%，而且安全性较好，目前正在开展3期研究。第三种是免疫联合PARP抑制剂，PARP可以通过招募、激活STING通路，通过增强IFNr的表达和其它炎性因子，增加肿瘤淋巴细胞浸润来增强免疫治疗效应。目前在gBRCA突变和非突变患者中开展了多项研究，此外，免疫联合HDACi（阿替利珠单抗联合恩替诺特治疗mTNBC）、双免联合的研究也在进行中，期待相关数据的披露能为患者带来更好的疗效。

薛妍教授：我国众多乳腺癌名家都在三阴性乳腺癌的免疫治疗中不断进行着探索，复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授团队历时多年，2019年绘制出全球最大的三阴性乳癌基因图谱，证实了三阴性乳癌并不是一种单一类型的疾病，根据不同基因特征，在国际上首次提出“复旦分型”标准，并将三阴性乳腺癌分为了4个不同的亚型：免疫调节型、腔面雄激素受体型、基底样免疫抑制型、间质型。设置了4个在临床上常用的免疫组化标志物（雄激素受体、CD8、FOXC1、DCLK1），把它们作为三阴性乳腺癌亚型的“标签”。临床上只需通过对这4个“标签”进行检测就可以快速得出分型结果。其中对于免疫调节型的难治性三阴性乳腺癌患者，通过免疫治疗和联合化疗取得了很好的疗效。

中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫、刘强教授团队开展的一项临床研究，探讨了阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗无化疗方案在晚期TNBC患者中的应用，并取得了很好的疗效。研究结果提示，阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗显著改善了患者的客观缓解率（ORR）及生存时间；最新分析结果显示，20%的患者仍OS均超过两年，其中10%的患者至今仍在持续用药，其PFS分别为38、31和28个月。

晚期三阴性乳腺癌规范化诊疗包括规范化检测、规范的MDT合作、规范的诊治。在方案制定上要考虑肿瘤负荷、分子特征、复发转移模式、既往治疗方案、患者PS状况及意愿等因素综合制定；在治疗过程注意疗效、毒性反应和生存获益之间的平衡。

专家简介

薛妍教授

西安国际医学中心肿瘤医院副院长肿瘤内科一病区主任

北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗分会副主委

中国研究型医院学会乳腺专业委员会常委

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员

中国生物医学工程学会肿瘤靶向治疗分会委员

中国康复医学会肿瘤康复专业委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委

博士、副主任医师/副教授、硕士研究生导师，负责国家自然科学基金3项、 中国医学基金会基金1项、陕西省自然科学基金1项；获实用新型专利3项，以 第一/通讯作者发表10余篇SCI论文。主编主译专著2部，参编专著8部