放射治疗是前列腺癌主要根治方法之一，也是辅助治疗或挽救性治疗的重要手段。根据前列腺癌放疗的目的，可分为根治性放疗、术后放疗（辅助或挽救性）以及转移性前列腺癌的放疗。2020 EAU前列腺癌放疗又会有哪些进展呢？

 

本期“益普生直击2020泌尿肿瘤国际会”栏目特邀中山大学附属肿瘤医院放疗科何立儒教授，为您解析2020 EAU前列腺癌放疗前沿内容。

 

 

前列腺癌根治性放疗聚焦点为高危前列腺癌患者。NCCN指南在近几年将前列腺癌人群分为低危、中危和高危患者，对低危患者进一步细分为极低危亚组；对于中危患者细分为预后良好和预后不良人群；但对于高危患者没有进行进一步的分层。

 

临床实践告诉我们，高危患者这个群体的预后存在差异。对于预后相对良好的高危患者，可能尝试把治疗强度弱化，以减轻患者在接受治疗时的毒副作用和经济负担；而对于预后相对不良的高危患者，我们可以尝试对已有治疗方案进行强化，以达到一个更好的治疗效果。

 

对于患者的精准分层，我们需要依赖于一些预测工具，例如Decipher基因分型可以给予我们一定的帮助。在NRG/RTOG9601研究中，按照22基因Decipher结果进行低、中、高危的危险度分组，我们发现三组患者远处转移率、疾病特异性死亡率和总生存率有差异。国际上正在进行的PREDICT-RT研究，基于Decipher基因分型将患者分为高低风险两组；对于风险评分低危的患者，我们可以尝试弱化系统治疗（将标准的2年ADT治疗缩短为1年）；而对于高风险患者，尝试在标准治疗（放疗联合2年ADT）的基础上联合阿比特龙、阿帕他胺等新型内分泌治疗，以达到更好的总体疗效。

 

在不久的将来，我们将结合基因分型、影像学以及病理学等特征，对患者进行精准预测，选择个体化的治疗策略。

 

2020 EAU会议的abs 1108（图1）报道了三种MAX治疗方式在高危特征前列腺癌的疗效。MAX治疗包括“根治性前列腺切除术联合术后辅助放疗”、“ 外照射治疗联合2年以上ADT”和“外照射联合近距离照射再联合1年以上ADT”三种方案。何种治疗方式最优一直是困扰临床的难题。abs 1108是一个前瞻性队列研究，入组9775例高危前列腺癌患者，7751例患者纳入分析，结果在平均随访6.1年的前提下，发现三种MAX治疗方式的前列腺特异性死亡（PCSM）无显著性差异。提示对于局部高危前列腺癌患者，三种治疗方式疗效相当，为局部晚期的前列腺癌患者治疗方案提供了选择依据。

 

图1. Abs 1108高危前列腺癌根治术后MAX治疗

 

对于根治术后生化复发患者，是否需要PSMA-PET/CT以决定挽救性放疗这一话题，在2020 EAU上进行了深入的讨论，结论是不需要等待PSMA-PET/CT检测出阳性病灶再开始实施挽救性放疗。

 

PSMA-PET/CT对早期生化复发的患者阳性病灶的检出率有限，当根治术后PSA<0.5 ng/ml时，约有一半以上患者无法确认阳性病灶；当PSA为0.2 ng/ml水平时，阳性病灶检出率更低。因此，如果患者术后病理特征具备辅助/早期挽救放疗指征，无需等待影像学阳性复发灶的确认，应尽快开始挽救放疗，以避免错失最佳治疗时机。

 

当行挽救性放疗时，需要根据T分期、Gleason评分、PSA倍增时间以及接受挽救性放疗的PSA水平，来决定是接受ADT以及ADT的疗程。简单而言，在本次EAU会议上提出，如果是EAU标准评定的高危患者，建议在挽救性放疗基础上联合ADT；而对于低危患者，建议单纯行挽救性放疗。（图2）

 

图2. 前列腺癌根治术后生化复发挽救性放疗 vs 等待观察

 

 

基于STAMPED研究、HORRAD研究结果，对于低转移瘤负荷的前列腺癌的原发病灶放疗，已逐渐被业内学者所认可。2020 EAU指南也将低瘤负荷原发灶放疗作为Strong推荐。

 

同时，我们也有一些数据认为对于寡转移的患者进行转移灶的放疗，也可能改善预后。例如ORIOLE（图3）和STOMP研究，但目前的相关研究均为小样本、前瞻性Ⅱ期临床试验，其研究终点多为PFS、DFS等OS的替代终点，而OS临床终点生存获益尚未得到证实。因此，针对转移灶放疗的生存获益尚存争议。我们预期部分患者可能从这种治疗中获益，但需要进一步根据基因组学、病理学和影像学特征，对潜在获益人群进行筛选。

 

图3. ORIOLE研究

 

 

DIP-CN-002609  2020/7/24