编者按：随着人类社会老龄化进程加速，多发性骨髓瘤 (MM)作为第二常见的血液恶性肿瘤发病率呈攀升趋势。近年来，MM的治疗进展颇多，新药如达雷妥尤单抗等的问世，使MM患者的生存率获得不断提高。然而，新药的毒性累加效应增加症状负担，MM患者的生活质量亟需改善。如何改善患者的生活质量成为MM管理的重要挑战。作为多发性骨髓瘤整体治疗模式的重要部分，支持治疗可以最大限度地提高治疗的效果，并改善MM患者的生活幸福感。《肿瘤瞭望》特邀华中科技大学同济医学院附属协和医院血液科孙春艳教授详细解读《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020修订）》对多种MM并发症包括骨病、肾功能不全、贫血等支持治疗策略的更新，河南省肿瘤医院房佰俊教授对热点问题进行点评和答疑。

孙春艳教授

MM骨病

MM骨病的主要临床特征为骨痛，包括骨痛、灶性溶骨性损害、病理性骨折、高钙血症、脊髓压迫。MM骨病治疗目标是减轻症状，减低骨质破坏、控制并发症。2020中国多发性骨髓瘤诊治指南推荐双膦酸盐用于所有症状性MM的支持治疗，静脉使用双膦酸盐频率为诊断后前2年每月一次、2年之后每3个月一次持续使用。口服双膦酸盐可以长期使用。若出现了新的骨相关事件，则重新开始至少2年的治疗。每次使用双膦酸盐前以及在用药过程中需要动态监测肾功能，给药前要保持水化状态，根据肌酐清除率调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。另外，双膦酸盐引起的颌骨坏死需引起重视。新指南建议，双膦酸盐使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作；如需口腔侵袭性操作，需前后停用双膦酸盐3个月，并加强抗感染治疗。

以受累部位的局部放疗为主的低剂量的放射治疗（10~30 Gy）可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。干细胞采集前，避免全身放疗。椎骨折压迫脊髓引起腰背部持续性疼痛或脊柱不稳者，可考虑行椎体成形术或后凸成形术。预防或治疗长骨的病理性骨折可选择骨科内固定术。严重疼痛可以遵照世界卫生组织的“止痛阶梯”原则选择止痛药。

高钙血症

新版指南明确定义高钙血症：血钙>2.75 mmol/L（>11.0 mg/dl）。双膦酸盐抑制破骨细胞活性，是治疗骨髓瘤高钙血症的理想选择。严重和症状性的高钙血症可同时辅以水化、利尿、大剂量糖皮质激素和降钙素等措施。

肾功能不全

肾衰竭是骨髓瘤的重要并发症，与早期病死率增加有关，需要及时和适宜的干预治疗。

目前MM肾损伤治疗中推荐硼替佐米+地塞米松为基础的方案（可联合环磷酰胺、阿霉素、沙利度胺、来那度胺、马法兰）。需根据肌酐清除率，调整硼替佐米和来那度胺的用量。水化、碱化、利尿，以避免肾功能不全，减少尿酸形成和促进尿酸排泄，有肾功能衰竭者，应积极透析，通过高截量透析，去除游离轻链，避免使用非甾体消炎药（NSAIDs）等肾毒性药物，避免使用静脉造影剂。血浆置换可用于合并高黏滞综合征或管型肾病相关急性肾损伤。

周围神经病变

骨髓瘤本身疾病相关的周围神经病变（PN）包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致，占1%~20%。药物治疗相关的PN在临床上更常见，所致药物包括硼替佐米、沙利度胺、长春新碱、顺铂等。预防是药源性PN最有效的策略。2015 MMPN诊疗中国专家共识的治疗建议，对于MM导致的PN关键在于对原发病的控制。另外，对症支持治疗包括B族维生素等神经保护剂和缓解神经疼痛的药物。

贫血

初诊MM患者贫血的发生率达20%~60%，随着疾病的进展，几乎所有患者最终均出现贫血。指南推荐持续存在症状性贫血的患者可考虑使用促红细胞生成素治疗。要注意EPO对血压和血液高凝状态的影响。在使用EPO的同时，酌情补充铁剂、叶酸、维生素B12等造血原料。

应用达雷妥尤单抗需注意其对输血流程的影响。CD38在红细胞表面也有少量表达，达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，可能导致间接Coombs试验结果呈阳性。达雷妥尤单抗导致的间接Coombs试验阳性结果可能在达雷妥尤单抗末次输注后6个月内持续存在，干扰输血相容性检测，包括抗体筛查和交叉配型。2020年修改版指南新增在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。

感染

感染是MM患者死亡的主要原因之一，使用蛋白酶体抑制剂、达雷妥尤单抗的患者可应用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防带状疱疹病毒的预防。新版指南推荐，所有患者在开始使用达雷妥尤单抗治疗前均应进行HBV筛查。若表面抗原（+），拷贝数较高，则建议控制乙肝后再应用达雷妥尤单抗。对于HBV血清学阳性的患者，在达雷妥尤单抗治疗期间和治疗后至少六个月内监测HBV再激活的临床和实验室标志。在达雷妥尤单抗治疗中出现HBV再激活的患者，停止使用达雷妥尤单抗及任何联合的激素、化疗，并给予适当的治疗。对于HBV再激活充分控制的患者，何时重启达雷妥尤单抗的治疗，应与相关专科医生进行讨论。

凝血/血栓

指南推荐，对接受以免疫调节剂为基础的方案的患者，应进行静脉血栓栓塞风险评估，并根据发生血栓的风险给予预防性抗凝或抗血栓治疗。血浆置换可作为症状性高黏滞血症患者的辅助治疗为减轻血浆中的轻链浓度，降低其对肾脏的毒性，可以利用血浆置换清除游离的轻链。

小结：基于临床经验和更多的研究数据结果证实，MM治疗过程中与疾病和抗骨髓瘤药物相关的并发症增加了骨髓瘤患者的死亡率。支持治疗是MM患者整体治疗的重要部分，灵活联合多学科协作，规范化采用卓越有效的支持治疗手段，对于患者的生活质量和生存都至关重要。2020中国多发性骨髓瘤诊治指南对MM患者的支持治疗给予明确有效的建议，助力规范化诊疗，有益于临床医生加强对MM患者并发症的管理，提高患者生活质量，改善临床结局。

大咖点评

房佰俊教授：并行而治，相得益彰，最大获益——多发性骨髓瘤支持治疗焦点解析

房佰俊教授

支持治疗在多发性骨髓瘤（MM）治疗过程中具有重要作用。优化支持治疗，可减少MM相关并发症的发生，提高患者生存质量，并为抗MM治疗创造条件。根据2020年中国MM诊治指南中支持治疗部分的更新，河南省肿瘤医院房佰俊教授为临床医生指出了MM支持治疗过程中的注意事项。

Q1：2020年指南和2017年指南相比，支持治疗有哪些更新要点？

房佰俊教授：2020年中国多发性骨髓瘤诊治指南和2017年指南相比，支持治疗在贫血方面有了较大更新。应用达雷妥尤单抗需注意其对输血流程的影响。CD38在红细胞表面也有少量表达，达雷妥尤单抗与红细胞表面CD38结合，可能导致间接Coombs试验结果呈阳性。达雷妥尤单抗导致的间接Coombs试验阳性结果可能在达雷妥尤单抗末次输注后6个月内持续存在，干扰输血相容性检测，包括抗体筛查和交叉配型。2020指南新增在开始使用达雷妥尤单抗之前，应对患者进行血型鉴定和抗体筛查。

Q2：2020版指南加入了使用达雷妥尤单抗时在感染方面的支持治疗推荐，您能谈谈二者之间的关系吗？

房佰俊教授：毫无疑问，达雷妥尤单抗是多发性骨髓瘤治疗发展史上具有里程碑意义的药物，但其感染方面的不良反应仍不可忽视。首先，越来越多的临床证据显示，达雷妥尤单抗使用时可能增加患者带状疱疹的发生率，因此，使用达雷妥尤单抗同时可应用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防带状疱疹病毒的预防。其次，临床经验表明，达雷妥尤单抗的应用与乙肝病毒的在激活相关，所有患者在开始使用达雷妥尤单抗治疗前、治疗期间和治疗后至少六个月均应进行监测HBV再激活的临床和实验室标志。在达雷妥尤单抗治疗中出现HBV再激活的患者，应停止使用达雷妥尤单抗及任何联合的激素、化疗，并给予适当的治疗。

Q3：达雷妥尤单抗会干扰输血相容性的检测，请问其在使用过程中还有其他特殊的注意事项吗？

房佰俊教授：达雷妥尤单抗是一种人源化CD38单抗，对于血清蛋白电泳结果有干扰，使检测结果偏高，对IgGκ型多发性骨髓瘤的疗效检测可能产生影响，若应用免疫固定电泳评估疗效，可能出现假阳性。建议此类患者换用其他检测手段检测疗效。

Q4：周围神经病变可见于多发性骨髓瘤患者，您能谈一下临床上治疗周围神经病变的措施都有哪些吗？

房佰俊教授：周围神经病变可由骨髓瘤本身疾病包括M蛋白及继发性代谢异常，以及肿瘤压迫、浸润所致，也可由药物治疗引起，尤其是蛋白酶体抑制剂的应用。及时发现周围神经病变至关重要。以下几个措施可能有效：①调整药物剂量及给药方式/给药时间，预防周围神经病变加重。②对症处理，给予神经保护剂如甲钴胺、还原性谷胱甘肽、硫辛酸等。③应用减轻疼痛感、麻木感的药物。紧张、焦虑的情绪可能加重上述症状和体征，若上述措施无效，可应用抗焦虑药物，减轻不适感，提高生活质量。