汪洁教授：BRCA属于肿瘤抑制基因，如果BRCA1/2基因的结构发生了某些突变，那么它所具有的抑制肿瘤发生的功能就会受影响，因此有这类突变的女性就会更加容易得癌症。我建议以下“高风险人群”接受BRCA1/2检测：①存在乳腺癌家族史，或者有家族成员患有乳腺癌前病变；②没有家族史的人群中，具有乳腺癌易感因素的人群，比如月经初潮早，绝经年龄晚，患有慢性乳腺炎、囊性乳腺病或乳腺增生等疾病的人群应检测BRCA突变，这类人群未来患乳腺癌的风险会更高。

 

李亚芬教授：有BRCA 1或BRCA2突变的女性，一生中发生乳腺癌的发病机率会增高4-5倍[1]，欧美的数据甚至更高，BRCA突变相关性乳腺癌的筛查和预防越来越受到人们的重视。对于已经确诊的病人而言，检测BRCA基因对于个体化的药物治疗具有一定指导意义。哪些人群更合适做BRCA检测呢？对于确诊年龄小于40岁的女性，我们会推荐BRCA检测，年龄50岁左右，患有双侧乳腺癌（同时或异时）也推荐检测BRCA，有乳腺癌或卵巢癌家族史或男性家庭成员有前列腺癌的人群建议检测BRCA。2020年3月3日，JCO 在线发表的梅奥诊所Siddhartha Yadav等人的单中心研究认为，NCCN指南标准的范围应扩展至所有年龄≤65岁的女性乳腺癌患者[2]，可以提高选择标准的灵敏度，从而无需对所有乳腺癌女性进行检测。

 

BRCA基因检测的意义在于预防和早期发现肿瘤，以及评估乳腺癌风险。然而基因检测也可能对患者的心理健康产生影响，增加这部分人群的焦虑，我们在临床工作中经常发现这种情况。因此，乳腺癌的全程管理过程中，除了临床医生，医疗团队还需要心理学医生和遗传咨询专家的参与。

 

秦文星教授：BRCA突变发生在所有女性乳腺癌患者亚型中，但更常见于年轻或有家族史的女性，不同的乳腺癌分子分型中，BRCA突变发生的概率存在差异，三阴性乳腺癌中BRCA基因的突变率相对较高。BRCA1/2突变基因携带者一生中有很高的风险罹患乳腺癌、卵巢癌以及对侧乳腺癌。晚期乳腺癌的基因检测结果对治疗有指导意义，NCCN指南建议对所有晚期乳腺癌患者进行BRCA1/2检测。

 

李亚芬教授：今年ASCO有十项可以改变临床实践的推荐，其中非常重要的一项推荐是所有晚期乳腺癌患者应进行BRCA基因检测，除了BRCA胚系突变可以用药，存在体细胞BRCA突变的患者也可从中获益，当然这些发现还需要进一步研究。

 

李亚芬教授：过去我们认为这类患者预后差，是因为没有找到改善这部分患者预后的关键点，没有疗效好的常规用药，如今研究人员基于BRCA1/2突变研发PARPi等药物，显著增加了临床获益。目前来看，BRCA基因突变是否影响预后和手术方式还没有定论，带有BRCA突变基因的患者并非只能选择全乳房切除术，尽管全乳房切除术的确能降低复发风险。

 

秦文星教授：从病理学角度来说，BRCA突变型的乳腺癌分化比较差，患者相对比较年轻。如果是晚期三阴性乳腺癌，更容易发生脑、肝脏、肺等重要器官转移。至于BRCA检测结果和患者预后的关系，目前不同的研究结果并不完全一致。我在临床实践中的体会是，存在BRCA突变的患者更容易发生耐药，这对患者预后是有影响的。

 

李亚芬教授：对于新诊断的乳腺癌，无论是国内还是国外，一般很少等待基因检测结果出来后，再采取治疗决策，而且这种治疗策略也依赖于检测公司能否提供非常准确的数据。对于早期乳腺癌的治疗，年轻患者一般希望能保留乳房，而BRCA1/2突变增加对侧乳腺癌复发风险，因此随访期间应提高随访频率，密切观察。

 

秦文星教授：对于BRCA1/2突变型晚期乳腺癌患者，我会增加PARPi使用权重，这部分患者对顺铂和卡铂也具有较好的治疗反应。因为疾病进展较快，患者随访和疗效评估应更加重视。我相信，随着检测技术的进步，未来会开发出更有效的针对性治疗药物，进一步改善患者的预后。

 

汪洁教授：BRCA基因检测技术越来越成熟，已经在临床中应用。对于晚期三阴性乳腺癌患者，如果BRCA基因阳性，目前已有免疫治疗和针对BRCA基因靶点的药物可供应用。

 

李亚芬教授：基于NGS检测BRCA1/2指导临床决策，还存在技术层面的问题，不同时间的检测结果可能会不一样，希望随着技术进步，未来能实现对肿瘤更深入的探测，为临床决策提供更准确的信息。除了探索肿瘤本身，人体的细菌、病毒等微生物也会影响肿瘤治疗，未来的肿瘤临床决策需要考虑更多的因素。

 

秦文星教授：对于NGS指导晚期乳腺癌治疗，目前还存在一些局限，市场上应用NGS技术的基因检测产品良莠不齐，临床医生应选择技术先进、检测流程更规范的检测产品，以便为临床提供可靠参考。

 

汪洁教授：目前乳腺癌的治疗主要基于乳腺癌分子分型。BRCA的研究已经非常成熟，希望未来针对高复发风险的患者，围绕BRCA基因设计临床研究，探索更多有效药物，为患者带来更多临床获益和生活质量的进步。

 

参考文献

1. Liming Su， et al. Contralateral breast cancer risk in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers in a large cohort of unselected Chinese breast cancer patients.  Int. J. Cancer， 2020， 146: 3335-3342.

2. Yadav S，Hu C，Hart SN，et al.Evaluation of Germline Genetic Testing Criteria in a Hospital-Based Series of Women With Breast Cancer.J Clin Oncol 2020;:JCO1902190

 

专家简介

 

李亚芬

上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心副主任

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

上海市中西医结合学会乳腺病专业委员会委员

中国医师协会外科医生分会乳腺外科医师委员会委员

《外科理论与实践》杂志编委

 

秦文星

副主任医师、副教授

上海长征医院肿瘤科党支部书记

中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员

中国临床肿瘤学会青年专家委员会常委

中国临床肿瘤学会患者教育专家委员会常委

中国医药教育协会疑难肿瘤专业委员会常委

中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专家委员会委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委

中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会康复学组委员

中华医学会肿瘤学分会姑息治疗青年学组委员

上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员

上海市抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员

 

汪洁

复旦大学附属华山医院普外科主任医师，教授，

中国抗癌协会康复会学术指导委员会乳腺甲状腺分会副主任委员，

中国医促会肿瘤整形外科与功能外科分会/肿瘤健康科普与康复学组委员，

上海电生理与康复技术创新战略联盟乳腺癌康复专业委员会副主任委员，

上海市住院医师规范化培训结业综合考核考官，

美国City of hope Medical Center 访问学者，

欧洲European Society of Breast Imaging会员。

承担相关市级、部级和局级课题4项，发表SCI论文和权威核心期刊论文30余篇，撰写《生命之乳：乳腺癌诊治康护要略》和《女性，挺起你的胸：乳腺外科医生手记》两部著作，获2017-2018年度中国医师协会医学人文优秀作品一等奖。