6月14日，在广东省人民医院王坤教授与中山大学孙逸仙纪念医院姚和瑞教授联合举办的第七届POST-ASCO乳腺癌信息交流会上， CSCO-BC巡讲广州站作为大会压轴的学术饕餮盛宴同样吸引了乳腺“江湖”的热切关注，对于HER2阳性早期乳腺癌新辅助化疗方案优选TCbHP还是EC-THP更是进行了一场巅峰的“羊城论剑”，“论剑”双方分别是来自广东省人民医院的王坤教授和广东省中医院的陈前军教授

金庸大师笔下华山论剑的“五绝”个个身怀绝技，但又个人特点鲜明，其中南帝-段智兴，武艺高强，出神入化，一身粗布僧服，两道飘飞白眉，虽是慈眉老僧，却有雍容华贵之色，所谓“粗缯大布裹生涯，腹有诗书气自华”，喜好渔樵耕读，擅长医学，绝学“一阳指”特点更是重拳出击，力求一击必中，这与我们这场“论剑”当中的王坤教授理念非常契合，针对HER2阳性早期乳腺癌，在靶向升阶的情况下，直接使用TCHP方案，力求让患者在新辅中能更快看到治疗的效果，而“五绝”中的东邪-黄药师，上通天文，下通地理，五行八卦、奇门遁甲、琴棋书画，农田水利、经济兵略等亦无一不晓，无一不精，个性离经叛道，狂傲不羁。身形飘忽，有如鬼魅，不被世俗所束缚，“竹杖芒鞋轻胜马，谁怕？一蓑烟雨任平生”，则与辩论另一方陈前军教授更为相似，陈教授往往剑走偏锋，奇招制胜，如从柳岩同学找对象的问题联想到HER2阳性乳腺癌新辅助的方案设计，不能追求高富帅（TCbHP方案），而应该选择“血统纯正的贵族”（EC-THP方案）。天下五绝之首的“中神通”王重阳，身材伟岸高峻，腰悬长剑，风姿飒爽，英气勃勃，飘逸绝伦。独步武林的奇才，天资聪颖，武功造诣深不可测，已臻化境，世称“天下第一”，且创立全真教，在武林中享有“天下武学玄门正宗”的美誉，“九天阊阖开宫殿，万国衣冠拜冕旒”，正如目前乳腺江湖中CSCO乳腺专业委员会主委江泽飞教授，集中全国乳腺癌领域的顶尖高手并主持编写CSCO-BC指南，指导提高各级医院治疗乳腺癌的水平，在此次“论剑”中更是游刃有余收放自如的引导各门派绝顶高手一同参与。

我们回顾这场论剑的过程，率先出招的是“南帝”王坤教授，首先明确新辅助化疗的目的究竟是什么，无论2012的Biedenkopf国际共识还是最新版的NCCN指南都指出新辅助化疗的目的是降期手术以及通过获得信息指导决策来提高DFS和OS；

其次阐述TCbHP降期手术的优势，靶向治疗对于Her-2阳性肿瘤的特殊疗效不言而喻，从前赫赛汀时代的15-20%到单靶的25-48%再到双靶的65-74%，广东省人民医院乳腺二科牵头的多中心2期研究PCR率TCbH方案56.1%比EC-TH38.5%提高了17.6%（p=0.044），也证实更早双靶必然更获益，同时我们可以观察到现在大型的3期临床研究如KRISTINE及PHERGAIN研究中Her-2阳性乳腺癌采用标准的新辅助化疗方案都是TCbHP，同时GeparQuattro，NOAH和KRISTINE研究均提示TCbHP方案PD的概率是0，而不用靶向SD+PD概率高达24.9-26%，进一步阐述了先上靶向治疗的意义；

第三解释了为什么TCbHP有利于生存。不同于辅助化疗只有一个提高生存的远期目标，新辅助化疗同时兼顾缩小肿瘤以及提高生存两个重要目的，而CTNeoBC研究也预示着PCR的提高必然也带来Her-2阳性治疗的生存获益，同样不同于辅助化疗提高生存的评价指标是DFS，新辅助化疗评价指标是EFS，我们对比下Neosphere和Neoaltto研究便可知道约17%PCR的提高带来的5-7%EFS获益。

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第四王坤教授对几个关键概念做出了自己的解释，首先PCR已经被FDA认定为批准药物上市的金标准，其次新辅助治疗方案可以来源于辅助，但不一定是优选，而对于Her-2阳性乳腺癌PCR的提高必然提高生存，而对Aphinity和Altto研究分析我们发现HP双靶和HL双靶都是带来6y-DFS约3%的获益，而HL双靶没有适应症最重要的原因是不良反应的因素，有30%患者因为严重腹泻中断治疗。对于Her-2阳性乳腺癌约10%左右异质性的问题应该留在手术后是否PCR后再做选择会更为妥当。

最后王坤教授做了一个形象的比喻，即房子着火是希望更快的去用猛药好方法灭火，而不是慢慢的灭火等到房子都毁损再亡羊补牢。

而之后出场的“东邪“陈前军教授祭出了EC-THP作为优选的《碧海潮生曲》：首先陈教授认为不论是Tryphaena研究还是Aphinity研究发现EC-THP方案其实和TCbHP方案心脏毒性是无差别的，可以耐受，而NCCN指南也是把两个方案都作为推荐方案可选；

其次新辅助系统治疗最基本的目的是解决生存，否则“皮之不存毛将焉附“，而对于生存问题最好的数据应该来源于辅助方案设计，显然相比TCbHP方案，EC-THP方案数据更多，并且如果把PCR比喻成治标，提高生存比喻成治本，我们的目的应该是标本兼治，而诸多临床研究显示EC-THP对于PCR率的数据并不差于TCbHP方案；

第三陈教授指出对于PCR率提高就能提高远期疗效这个论据再逻辑上讲不通，理论上不靠谱以及证据上不充分：比如在NeoAltto和CALGB40601研究中HL方案对比Neosphere研究HP方案的设计对于PCR率提高更多，但是HL方案并没有成为标准方案；此外考虑到Her-2阳性患者异质性的问题我们需要选用同样兼顾到Her-2阴性的方案，显然EC-T方案才是标准，而TCb方案并不在指南推荐中；最关键对于EC-THP方案和TCbHP方案在辅助研究中显然EC-THP被重复更多，相比于EC-THP方案的青梅竹马而言，TCbHP方案给人感觉只是萍水相逢；

最后陈教授做了一个形象的比喻，就像谈恋爱找对象，我们应该选择青梅竹马之情投意合的方案，即EC-THP方案。

随后便是在“中神通”江泽飞教授和福建省肿瘤医院刘健教授引导下，由福建医科大学协和医院宋传贵教授，云南省肿瘤医院聂建云教授，中国医学科学院肿瘤医院王昕教授，中山大学附属第一医院林颖教授，解放军总医院第五医学中心王涛教授，浙江大学附属邵逸夫医院宋向阳教授，空军医科大学西京医院李南林教授以及复旦大学附属华东医院葛睿教授八派高手各抒己见，并与“南帝”王坤教授和“东邪”陈前军教授见招拆招，讨论这一热点问题将会议推向了高潮。

“桃李春风一杯酒，江湖夜雨十年灯“，虽然金庸大师远行，但是江湖犹在，正如江泽飞教授所说”观点越辩越明，学术也才能逐渐进步“，”南帝“”东邪“的碰撞让我们对HER2阳性早期乳腺癌新辅助的治疗有了更深入的认识，不论TCbHP还是EC-THP都是希望让患者能从治疗中得到最大的获益，同时期待更多”乳林高手“的碰撞，让更多焦点问题越辩越明成为共识，让更多医生能够掌握这项武艺，也让更多的Her-2阳性患者能够获益。

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