邬麟教授：首先，邬麟教授带来题为“EGFR突变阳性晚期NSCLC续贯治疗优化”的演讲。2018年WCLC发布的一项调查显示，是否延长总生存（OS）是医生处方EGFR-TKI的首要标准，因此，如何提高OS对于临床医生和患者而言十分重要，通过优化一线治疗方案及优化续贯治疗方案可以达到这一目的。

 

首先，选择何种方案作为一线治疗才能提高OS？一线选择包括6款一代/二代/三代EGFR-TKIs以及此基础上的联合方案。既往研究证明，一线选用一代EGFR-TKIs或二代阿法替尼未显著延长OS。ARCHER 1050研究首次OS分析发现，与吉非替尼26.8个月的OS相比，达可替尼组的OS达到34.1个月，将疾病死亡风险降低24%；2019年再次更新的OS数据显示，达可替尼组42个月的OS率可以达到41%，一代EGFR-TKI组仅为33.6%，两条生存曲线分开更加明显。这提示，达可替尼不仅将PFS优势转化为OS优势，同时随着时间的延长，获益更加显著。不同突变类型(19del或者21L858R)亚组均可获益，L858R亚组的疾病死亡风险降低33.5%，OS绝对值提高了9.3个月；减量至30/15mg患者的OS更是达到42.5个月。FLAURA研究中，一线使用奥希替尼患者的中位OS达到38.6个月，显著优于对照组的31.8个月。

 

在联合用药方面，NEJ009等几项研究发现，虽然TKI联合化疗可以改善患者的OS，但≥3度不良反应发生率提高了接近1倍；至于TKI联合血管靶向的策略，从现有的数据来看，PFS的获益未能转化为OS的获益，但≥3度不良反应率同样明显增加。

 

最佳续贯治疗策略是1+3，2+3还是3+X？一线使用三代TKI可以带来OS的获益，但疾病进展后的耐药机制非常复杂，约50%患者的耐药机制尚不明确，且不存在优势耐药机制，FLAURA研究中68%患者后续接受化疗。ARCHER 1017研究发现，一线接受达可替尼治疗，53%患者可出现T790M突变，可进一步接受三代药物的续贯治疗。

 

小结：达可替尼和三代EGFR-TKI可以给患者带来OS获益，一代EGFR-TKIs、二代阿法替尼以及TKI联合血管靶向未能改善OS，TKI联合化疗虽然改善了OS，但安全性问题不容忽视。从耐药机制的角度来看，2+3方案可为中国晚期EGFR阳性NSCLC患者提供合理的序贯治疗策略。

 

姚煜教授：随后，姚煜教授带来“EGFR阳性晚期NSCLC离慢性病还有多远”的精彩演讲。在强效起始治疗后，序贯治疗策略的优化也很重要。如果患者对一线EGFR-TKIs发生耐药，是否还有其他有效的治疗手段来进一步推进OS的延长呢？TATTON研究发现，一/二代EGFR-TKIs耐药后，如果T790M突变阴性，患者在三代药物治疗的基础上联合MET抑制剂，ORR可以高达86%，中位PFS达到9个月；三代药物的另一突变机制是C797S突变，四代药物对其有一定的抑制能力，但还需要临床研究予以证实；此外，EGFR-TKIs治疗耐药后，免疫治疗有可能会给部分患者带来一定的临床获益。

 

史美祺教授带来“EGFR-TKIs药物安全性探讨”的演讲。EGFR-TKIs类药物具有一些相似的不良反应（AEs），尤其以皮肤(以皮疹)及消化道(以腹泻)不良反应为主；但各EGFR-TKIs的安全谱不同。一代EGFR-TKIs的肝毒性和间质性肺病发生率更高；相比其他EGFR-TKIs，奥希替尼导致的QT间期延长、心衰、充血性心衰和房颤发生率更高。

 

积极处理不良反应可以提高患者的依从性，临床中需要根据不良反应的严重程度进行分级，并根据不同的分级采用不同的治疗策略。如腹泻的患者，可以根据严重程度给予补液、止泻等措施，更严重的患者可给予奥曲肽治疗或停药；甲沟炎患者可给予外用抗生素等，必要时外科拔甲等处理；间质性肺炎以激素治疗为主，合并感染的患者需要给予抗生素治疗；心脏毒性需要监测LVEF，必要时请心内科医生及时介入，进行多学科MDT会诊。在不良反应处理的过程中，降低治疗剂量是重要的处理措施，而既往数据发现，达可替尼还可通过调整剂量有效降低AEs发生率和严重程度，且剂量调整后不影响疗效。

 

主题演讲结束后，几位大咖就“肺癌慢病化的实现及未来的展望”及“TKI类药物不良反应的处理”等主题进行了进一步的交流及分享。

 

王洁教授：要实现驱动基因突变阳性晚期NSCLC的慢病化管理，我们需要突破哪些关键点？

 

许隽颖教授：肺癌的慢病化管理已经开启，但相较于高血压等慢性病，我们还有很长的路要走。EGFR突变阳性NSCLC存在很大的异质性，患者可能携带不同的突变类型及共突变，而这些因素会影响治疗疗效，提示这部分患者可能需要采取个体化治疗策略，从而延长患者的前线生存时间；后线耐药后，患者可能出现更多的耐药机制，这样就需要更多新的治疗选择来助力慢病化的实现。

 

王洁教授：临床实践中，哪些患者适合接受单独靶向治疗，哪些患者适合采用联合治疗？

 

庄莉教授：精准治疗下的个体化治疗延长了患者生存，21L858R突变患者接受靶向治疗的效果可能比携带19del患者稍差。既往，如果这类患者PS评分良好，对药物副反应耐受性好，可能会采取联合治疗策略，而ARCHER 1050为21L858R突变患者提供了二代EGFR-TKI的选择。我相信，随着二代测序的广泛应用和新一代TKI上市，肺癌的慢病化进程会进一步加快。

 

王洁教授：各位专家请分享一些有效处理EGFR-TKIs不良反应的经验！

 

邓火金教授：不良反应的处理有两点很关键：即基于分级采取不同的诊疗策略，以及早期识别和介入处理。

 

姚煜教授：从我个人的经验来看，达可替尼30mg作为起始治疗剂量，患者的耐受性良好，患者可以在此基础上逐渐增加到标准治疗剂量。

 

邬麟教授：从我个人经验来看，达可替尼的不良反应相对比较单纯，且需要减量的患者似乎比临床研究中报告的更低。现在对于EGFR-TKIs不良反应的处理，可能还缺乏统一的临床管理路径。