乳腺癌是危害全球女性健康最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居全球女性肿瘤首位。目前国内基于肿瘤登记的大样本乳腺癌患者长期生存研究较少，复旦大学附属肿瘤医院的学者基于该院乳腺癌患者随访数据库和大型乳腺癌单病种科研库，对来自全国各地超过3.5万例乳腺癌患者随访资料进行回顾分析。在本次网络直播中，莫淼医生对“复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌患者长期生存报告”进行解读。

 

这项报告涵盖2003年1月1日～2017年12月31日复旦大学附属肿瘤医院确诊乳腺癌并随访至2019年11月30日的35，872例住院治疗患者，研究首先总结了这些初诊乳腺癌患者的随访质量和总生存（OS）率，以及其中35，171初诊非IV期手术患者的无病生存（DFS）率。所有患者经中位4.7年随访后，5和10年OS分别为92.5%和83.0%，5年和10年DFS率分别为86.6%和77%。不同年龄段患者OS和DFS的差异有统计学意义，不同性别患者OS和DFS的差异无统计学意义，35岁以下年轻乳腺癌患者预后稍差。

 

报告第二部分更新了2008～2016年期间在该院住院治疗且具有结构化临床病理资料的25，917例初诊患者的OS及其中25，502例初诊非IV期患者的DFS；针对22，516例初治单侧直接手术乳腺癌患者的手术及术后辅助治疗情况，进一步根据年龄组、分子分型、手术方式等特征分组描述患者的OS和DFS（后者只针对0~III期22，361例患者）。结果发现，总人群的5年和10年OS率分别为93.7%和84.9%，25，502例患者的5年和10年DFS分别为87.9%和79.8%；22，516例患者的5年和10年OS率分别为95.6%和87.8%，22，361例患者的5年和10年DFS为89.8%和81.9%。

 

这是首次报告国内乳腺癌患者的10年生存结果，为了解中国城市发达地区的乳腺癌综合防治水平和预后情况提供了真实世界研究证据。当然，该研究在资料收集、随访时间、临床分期和数据统计等方面还存在一些局限性。在随后的讨论中，邵志敏教授从临床医生的角度，认可了该单中心大样本数据库对临床的参考价值；本场主持专家郑莹教授认为该数据库的乳腺癌随访率已经可以满足统计分析的需求，乳腺癌随访数据库有助于指导临床上辅助治疗决策；王中华教授认为这项研究中，乳腺癌患者新辅助治疗情况的登记还需要细化。

 

范蕾医生作题为“辅助内分泌治疗中国绝经前激素受体阳性乳腺癌药物经济学评价”的报告，在这项报告中，范蕾教授主要介绍了OFS在绝经前乳腺癌患者中的应用价值，以及3月OFS剂型的优势两个方面。

 

我国绝经前乳腺癌占比47.1%，高于西方国家，其中激素受体阳性亚型（HR+）占比72.5%。OFS已经被国际和国内的权威指南共识的一致推荐，基于TEXT&SOFT研究和HOBOE-2等研究，中高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐OFS联合内分泌治疗，低危患者推荐他莫昔芬单药治疗。OFS的方式包括放疗、手术和GnRHa药物去势三种。GnRHa是权威指南共识推荐的OFS首选方案，GnRHa能够迅速降低女性血清雌激素水平，达到绝经后状态，且停药后这一作用可逆。基于TEXT&SOFT研究，GnRHa辅助内分泌治疗的推荐疗程为5年，但ASTRRA研究采用2年OFS治疗也取得了相当不错的结果，超过2年的应用也有获益。

 

加用OFS治疗有助于改善治疗效果，但也增加了乳腺癌患者的直接或间接的疾病经济负担，我国目前市场上GnRHa有亮丙瑞林（1月和3月剂型）和戈舍瑞林（1月剂型），哪种内分泌治疗方案具有更多优势呢，我们需要采用最小成本分析（CMA）法对1月和3月剂型进行比较。

 

权威指南共识认为两种剂型都可选择：多数国际和国内指南推荐1月和3月剂型都是可选择的，《美国临床肿瘤学会（ASCO）指南：卵巢功能抑制》的专家组认为GnRHa 3月剂型是合理选择，《亚洲乳腺癌协作组（ABCCG）：2019卵巢功能抑制共识》专家组认为GnRHa 3月剂型可提高治疗依从性，降低医疗支出，减少频繁注射引起的不适。

 

3月剂型和1月剂型降雌效果相当：国外一项前瞻性、单中心研究对比了亮丙瑞林3月剂型和戈舍瑞林1月剂型干预绝经的效果，中位随访27个月，患者87.8%以上均达到绝经后状态，组间无显著差异，两种药物降低雌二醇（E2）或卵泡刺激素（FSH）的水平无明显差异。

 

图1. 3月剂型和1月剂型降低雌激素的效果

 

3月剂型显著减轻直接和间接经济负担，节约医保基金：2020年《中国药物经济学》刊登了一篇文章“中国绝经前雌激素受体阳性辅助内分泌治疗最小成本分析”，首次对亮丙瑞林3月剂型与戈舍瑞林1月剂型进行最小成本模型分析，该研究通过问卷的形式采集了11家国内大型医院的资料，分析了两种剂型的5年OFS治疗的直接和间接成本和持续用药比例。研究发现，采用3月剂型，仅3个月药费即节约19%；考虑到患者在治疗期间的交通费、住宿费和误工费等等，采用3月剂型，每位患者5年累计节约28，830元总成本，5年累计节约成本构成中药费占比达45%。从社会成本的角度来看，1000例乳腺癌患者接受5年OFS治疗，采用3月剂型预计可节省医保基金945~1080万元。

 

TEXT&SOFT研究中，完成5年OFS治疗的比例约为70%~80%，年轻乳腺癌患者对GnRHa 1月剂型的依从性明显不足，而这部分人群是从OFS治疗中获益最大的人群。3月剂型的注射针数更少，在5年治疗周期，相比1月剂型可减少28针注射。

 

3月剂型更符合以人为本的长效治疗理念：总之，亮丙瑞林3月剂型可减少注射次数，有助于长期治疗依从性的提高和维持更高的生存质量；契合乳腺癌每3个月一次的随访周期，可减少患者去门诊的次数，相应地节省交通费，避免旅途劳顿；在新冠疫情期间，3月剂型可减少患者去医院的次数，从而降低感染风险，体现了长效剂型的优势。

 

图2. 亮丙瑞林（抑那通）11.25mg 3月剂型

 

在随后的专家讨论中，本场的主持专家王中华教授提出以下问题：T1～T2期伴4~9个淋巴结转移患者的远期复发风险很高，这些患者5年OFS治疗完成后，后续该怎么治疗？范蕾教授认为，在TEXT&SOFT研究中，很多患者已经进入第6~7年的OFS治疗，建议复发风险特别高的患者，特别是N3患者在OFS治疗5年后继续应用OFS，接近围绝经期的患者可手术切除卵巢，N1和N2患者是否继续使用OFS目前还不能解答，范蕾教授倾向在5年OFS结束后，选择他莫昔芬单药治疗。至于高危患者如何判定，TEXT&SOFT研究中ER和PR小于50%的患者比例很小，对于这些患者STEPP分析有局限性，如果患者符合TEXT&SOFT研究入组要求，STEPP分析在指导OFS应用方面是有价值的。邵志敏教授认为复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌长期生存报告体现了该地区乳腺癌治疗效果的提高，此外，对于淋巴结转移数目多的高危Luminal型患者，不能一味延长内分泌治疗，未来应结合基础和转化治疗，探索个体化的内分泌治疗方案。

 

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