病例简介

一般信息：

修xx，女，21岁，因发现“左乳肿物2个月”入院。患者未婚未育、无乳腺癌家族史。

影像学检查：

乳腺肿物及腋下淋巴结穿刺病理（2016年1月9日）：（左侧乳腺）浸润性乳腺癌。（左侧腋窝）送检标本内见有异型细胞，形态符合癌细胞。

免疫组化结果：ER（80%）、PR（30%）、HER-2（1+）、Ki-67（阳性率40%）。

临床诊断：（左侧乳腺）浸润性乳腺癌伴左侧腋窝淋巴结转移、胸骨转移。（cT2N1M1， Ⅳ期，Luminal B/HER2+）

主治医生经过多重考虑后给出了“解救化疗+手术治疗”的方案。

诊治经过

治疗方案 ：化疗+双膦酸盐进行序贯治疗，具体用药方案及日期、剂量见下图：

EC*4后疗效评估：

EC3周期后心电图示（2017年03月27日）：窦性心律，不正常心电图，偶发室性期前收缩。心脏超声：LVEF: 70 %。

EC4周期后心电图示（2017年04月17日）：窦性心律，不正常心电图，频发室性期前收缩。

超声所见：2DE及M型：各心腔及大血管内径正常。各瓣膜形态、回声、活动未见异常。房室间隔回声连续。室壁搏动未见明显异常。CDFI：二尖瓣口谈及反流信号，面积约为1.0平方厘米。主动脉瓣最大血流速度137 cm/s，Pg8 mmHg。肺动脉瓣最大血流速度132 cm/s，Pg7 mmHg。TDI:Sa: 11.0 cm/s，Ea:17.5 cm/s，Aa: 710.8cm/s。

超声印象诊断： 心内结构及心功能未见明显异常。

T*4 后疗效评估：

第8个周期化疗后评估：

1、原发肿物缩小89.7%。

2、PET-CT回报（2017-07-04）:乳腺癌化疗后，与前次PET/CT对比：

（1）左侧乳腺高代谢灶（4.7），数量较前次减少，代谢较前次减低，考虑肿瘤活性大部分受抑制。

（2）原左侧腋窝高代谢淋巴结，现已消失。

（3）原胸骨高代谢灶，现为混杂密度结节，代谢不高。

2017年7月12日行左侧乳腺保留乳头乳晕的皮下腺体切除术+腋窝淋巴结清扫+Ⅰ期扩张器植入术

术后病理示：

（左侧乳腺腺体）浸润性导管癌Ⅱ级（直径约1.6cm），伴有高级别导管内原位癌，脉管未见确切浸润，各切缘及底切缘均未见癌，左侧腋窝淋巴结（2/13）见癌转移。

免疫组化染色结果：

ER（85%）、PR（10%）、HER-2（2+，建议做FISH检测基因是否扩增）、Ki-67（40%） 、FISH检测HER-2基因无扩增。

术后辅助治疗：

2017年8月12日给予胸壁及锁骨上局部放疗，靶区应包括胸壁及锁骨上预防区剂量DT：50Gy，胸骨肿瘤区剂量DT：50Gy，胸骨预防区剂量DT：40Gy。

2017年9月27日卵巢去势（LHRHa）+AI（来曲唑）

2018年7月20日扩张器取出，植入假体，术后随访至今无复发。

专家点评

本病历是非常年轻的首诊Ⅳ期乳腺癌，对于晚期乳腺癌原则上首选系统治疗，在此病例上我们也能看到，患者经过化疗后原发灶达PR，转移灶稳定，后续又及时选择手术治疗，患者取到了较好的疗效，体现了主治医生对于疾病的全程管理。但是有几个方面，值得商榷：

1、对于原发病灶及骨转移病灶的疗效评估，超声，骨扫描、CT以及PET都有其局限性，在此病例是否行应该选择MRI?

2、患者初诊时肺部CT提示肺上叶结节，而PET-CT亦提示，在化疗过程中肺CT评估中持续缩小，是否还应考虑为转移结节，术前考不考虑穿刺?

3、初诊彩超提示双病灶，两个病灶的病理及其免疫组化是否一致？

4、在解救后续患者内分泌治疗选择OFS联合AI，是否考虑OFS联合氟维斯群或者CDK4/6？

这是一例非常年轻的乳腺癌患者，系统全身治疗和局部治疗很成功，取得了良好的效果。我谈一下补充的几点考量： 

1、患者首诊超声有2个病灶，后续穿刺活检及术后病理没有分别说明诊断情况。

2、对于肺转移的诊断并不是特别明确，在后期随访时建议补充肺CT的结果；可以考虑做PET-CT复查。

3、患者非常年轻，建议做BRCA基因检测，为后续治疗提供参考 ；

4、患者虽然为首诊Ⅳ期乳腺癌，但是单发骨转移及不确定的肺转移，经过系统全身和局部重建治疗后，长期生存的几率很高，可能涉及到后续的生育需求，建议多学科会诊制定未来生育管理策略。

年轻的乳腺癌患者在疾病就诊时分期常较晚，而且多呈HER-2强表达，由于预后多较差，是乳腺癌治疗中的重点。该患者初诊时既有骨转移，对于Ⅳ期年轻乳腺癌如何给予及时而恰当的治疗更是乳腺癌治疗中的难点。

该患者初诊在全身骨显像和肺部CT均未显示胸骨病变，仅全身骨显像显示有右侧坐骨结节高密度改变的同时，医生仍然坚定地建议PET-CT检查从而及时地发现了胸骨的转移病变，为该患者疾病的准确分期奠定了基础。乳腺癌骨转移在临床可见成骨性转移和溶骨性转移，而根据我科室的观察，溶骨性转移在临床往往更加多见，溶骨性转移的难点在于溶骨性破坏往往在全身骨显像检查中无显像，更容易被临床医生忽视而遗漏，对于分期较晚的年轻乳腺癌患者来说及时的PET-CT检查以及和放射线医生进行配合和沟通可能更容易发现乳腺癌的溶骨性转移以进行精确的临床分期。

在准确地定位分期后医生及时地给予AC-T的解救化疗方案降低患者身体内的肿瘤负荷从而为该患者之后的手术治疗提供了宝贵的治疗机会。对于Ⅳ期乳腺癌究竟要不要手术，是先手术还是先化疗这个问题在现今乳腺癌学术讨论中多呈现“仁者见仁，智者见智。针对这个问题我个人更倾向于“就事论事，个体治疗”，针对每个特定的病例，转移灶的部位，转移灶的数量，有无内脏危象采取个体化的治疗方案。

针对该患者初诊时临床分期T2 N1 ，激素受体阳性，HER-2阴性，根据肿物大小和淋巴结状态属于可手术的乳腺癌患者。我个人认为如果我们对该类型乳腺癌患者从化疗中获益存疑的话（该类型乳腺癌患者化疗敏感性可能欠佳），那么推荐该患者首先进行手术治疗也是可以的。我们过于依仗土耳其MF07-01和印度的前瞻性研究结果，认为手术并没有改善Ⅳ期乳腺癌患者的生存时长，可是我们往往忽略了人文关怀上的一面，手术可能不会延长生存时长，但是手术起码改善了患者的生存质量。手术切除原发病灶对很多Ⅳ期患者带来的心理改善是非常巨大的，尤其是针对仅有骨转移的患者，及时地给予手术治疗可以极大地改善患者的生存质量，提高患者对抗疾病的信心，减轻患者治疗的身体和心理负担。

针对该病例我个人有一些疑问：

1、当患者诊断骨转移后作者未明确解释患者采取的针对骨转移的治疗措施。

2、患者初诊时肺部CT提示肺上叶结节，较大的0.6cm（定期复查），而PET-CT则提示了肺上叶结节（待除外转移），该肺部结节在初诊时未采取穿刺或进一步治疗。该肺部结节在化疗过程中肺CT评估中持续缩小是否提示该患者肺部可能出现转移？在解救化疗结束后进行PET-CT复查时PET-CT结果也并未对肺部结节进行评估说明，对于肺部结节如果确定是转移，那么对于寡转移在乳腺手术后是否建议患者进行手术切除？

3、MONALEESA-7研究提示对于年轻的Ⅳ期乳腺癌患者首先采取CDK4/6抑制剂+卵巢抑制+他莫西芬/NSAI可延长患者的无进展生存，如果放至今天该类型患者首先采取CDK4/6抑制剂+卵巢抑制+他莫西芬/NSAI相较于首先采取解救化疗会不会是更优的选择？

病例提供者简介

王振宇

外科学博士 博士后

吉林大学第二医院乳腺外科主治医师

美国MD Anderson 癌症中心访问学者

共发表学术论文20余篇

参与国家级及省部级课题5项

参与乳腺癌国际多中心药物临床试验1项（BIG4-11/BO25126/TOC4939G）

病例导师简介：

张研教授

吉林大学第二医院乳腺外科副主任

主任医师 教授  医学博士 硕士生导师

中华内分泌外科杂志编委

中国医药教育协会乳腺癌MDT学组常委

中国医疗保健国际交流促进会乳腺分会委员

中华医学会普通外科吉林省分会秘书长

中国抗癌协会乳腺癌专业吉林省委员

中国医师协会乳腺癌专业吉林省常委

吉林省医学会全科医师分会委员

获吉林省科技进步二等奖两项，三等奖三项

国家发明专利一项

SCI论文10篇，编写论著3部

病例点评专家简介：

邢华教授

外科学博士  

吉林大学中日联谊医院乳腺外科 科主任  

中国医师协会纤维乳导管镜技术培训基地 副主任  

中国医师协会麦默通微创技术培训基地 副主任  

吉林省抗癌协会第四届乳腺癌专业委员会 副主任委员  

吉林省健康管理学会乳腺疾病专业委员会 副主任委员  

吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会 常务委员  

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会 委员  

中国中医药研究促进会乳腺病专业委员会 委员  

吉林省红十字会第七届理事会理事  

吉林省劳动能力鉴定专家  

长春市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员  

长春仲裁委员会仲裁员

病例点评专家简介：

宋东教授

外科学博士、加拿大LAVAL大学博士后

吉林大学第一医院乳腺外科副主任、主任医师、教授、硕士研究生导师。

全国Mammotome微创手术的主讲和示教教师

擅长乳腺癌的早期诊断（空心针定位活检、乳管镜检查）、乳腺疾病微创治疗（麦默通、前哨淋巴结活检及乳腔镜）、乳腺癌规范化、个体化综合治疗

《中国肿瘤临床》特约编委

中华临床医师杂志（电子版）特约编辑

吉林省医师协会乳腺疾病专业委员会副主任委员

吉林省医师协会全科医师分会副主任委员

吉林省医师协会普外科分会常务委员

病例点评专家简介：

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徐贵颖教授

主任医师

吉林省肿瘤医院乳腺二科主任

吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员

吉林省抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员主任委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会青年委员会委员

吉林省科技厅科研课题5项

吉林省科技厅科技进步三等奖1项

发表CSCO文章3篇