徐贵颖：真实世界研究是指在较大样本量的基础上，在真实医疗过程中根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，宽纳入和少排除，长期随访，注重真实性治疗的外部有效性和安全性，更贴近于临床实践，将循证医学的结果在临床实践中再次提取，发现差别，分析原因，进一步验证其可行性和正确性。真实世界研究是近几年国际上的新热点，美国已经将真实世界研究的结果用于批准扩大药物的适用性，大大缩短了临床药物试验的时间，我国也越来越重视真实世界研究。

真实世界研究可以解答如药物治疗的实际效果及人群差异，不同药物间的效果比较，治疗的依从性等传统临床试验无法回答的问题，通过大样本数据进行广泛分析，以评估药品在真正临床中的使用效果以及检测药物的安全性。真实世界研究可以对RCT研究进行补充，如尚未开展过大型RCT的罕见病，罕见人群以及短期随访无法观察到的罕见不良反应等。真实世界研究最大的优势就是通过扩大队列范围或延长随访时间，提高临床研究结果的外推性。鉴于临床试验的治疗方案和患者人群缺少代表性，真实世界研究证据对临床医生和患者都具有重要的意义。

董毅：首先这个患者组织学分级是3级，并且有淋巴结转移。我们知道乳腺癌内分泌治疗过后5~20年会持续存在复发风险，对于组织学分级较高有淋巴结转移的患者今后的风险会更大。内分泌治疗的延长首先起源于绝经前患者的研究（基于aTTOM和ATLAS两个研究）。绝经后患者的强化内分泌治疗由MA.17、ABCSG 6a、NSAPB B-33这三大研究开启，分别证明了绝经后患者在5年TAM治疗后延续AI治疗是有效的，而MA.17R和NSAPB B42则进一步证实了5年AI后继续延长AI治疗可降低患者复发风险，延长患者的无病生存期。去年SABCS大会上报告的EBCTG荟萃分析显示，淋巴结累及数越多，越能从AI的延长治疗中获益。我国的CSCO指南也提出，针对组织学分级3级、淋巴结阳性并且有化疗指证的患者，建议在5年AI的基础上延长AI的治疗。

徐贵颖：2016年习主席提出健康中国“全方位、全周期”，到2030年实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，总体癌症5年生存率提高15%。对于激素受体阳性的乳腺癌病人来说，要想实现这个目标，提高治疗的依从性是至关重要的。其中最关键的有两点，一是让患者了解内分泌治疗的重要性，二是有效的预防和管理药物的不良反应。我们中心在内分泌治疗全程管理中有很多举措。首先是对患者进行定期的宣教活动，反复强化患者对内分泌治疗重要性的认识。二是强化对患者药物不良反应的及时预防和治疗。乳腺癌患者的血管及血脂异常发生率超过50%，骨代谢异常的发生率超过30%。对于接受AI治疗的绝经后乳腺癌患者，一定要注意骨质疏松及血脂的管理。

首先谈一下骨质疏松的管理，在用药之前都会常规进行骨质疏松风险评估，对所有的患者都会进行骨密度的检测（进行双能X线吸收法）。除了检测之外还要进行生活方式的干预，推荐每日至少30分钟中等强度的运动，同时要戒烟戒酒，进食含钙丰富的食物，多晒太阳，适当补充钙剂和维生素D，防止跌倒和猛烈撞击，每年都要进行骨密度和评估骨折的风险。对于中高危的患者除改善生活方式之外，还可以适当药物治疗，一般每六个月的静脉给予双膦酸盐治疗。对于血脂的管理，普通患者通常每6~12个月进行一次血脂的检查，高危的患者每六个月检查一次血脂。患者需要改善生活方式，包括戒烟戒酒，调整饮食结构，保持理想的体重，坚持适度的有氧运动等。建议部分患者用降脂药物治疗以及去心血管科咨询。他汀类药物是调整血脂的首选药物，主要目的就是防止动脉粥样硬化性心脏病的发生。总之，我们要反复多次的进行患教来提高患者的治疗依从性，增加患者的生存获益。

董毅：从CREATE-X研究结果可以看到，三阴性乳腺癌新辅助化疗后未达PCR的患者通过卡培他滨的强化治疗可以提高患者的生存率。在去年的KATHERINE研究中也可以看到HER2阳性新辅助化疗后未达PCR的乳腺癌患者也可以从后续T-DM1的强化治疗中获益。目前HR阳性乳腺癌新辅助治疗后的处理模式还没有相关报道，所以我们的设想是对HR阳性在新辅助内分泌治疗后未达到pCR的患者通过强化辅助治疗来提高患者的远期生存获益？基于USO、FinXX和CREATE-X等研究基础，尤其是在FinXX和USO的亚组分析中可以看到，HR阳性患者在辅助化疗中加入卡培他滨确实可以提高患者的潜在生存获益，即便没有达到统计学意义，但仍然降低了36%的复发风险。CREATE-X研究是唯一一个在内分泌的治疗过程中直接同时应用卡培他滨的研究，HR阳性的亚组也有潜在获益的趋势。所以，我们的设想是进行前瞻性的随机对照试验，将卡培他滨用到辅助治疗中，以确定能否为中高危的HR阳性患者带来生存获益。

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