编者按：且把两赤羽，来游燕赵间。“2019第十届燕赵乳腺癌论坛暨河北省乳腺癌专业委员会年会”于2019年8月30日-9月1日在石家庄顺利召开。本次会议邀请了多位国内乳腺癌名家进行专题演讲，围绕乳腺癌诊治新技术、新理论、新热点展开讨论。会后，本次大会主席、河北医科大学第四医院刘运江教授与北京大学第一医院刘荫华教授、复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授，探讨和交流了乳房肿瘤整形和重建技术的相关话题。
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（左起：吴炅教授，刘运江教授，刘荫华教授）
刘运江教授：在今天的外科分会场上大家讨论了很多外科的前沿问题，比如保乳、重建、前哨淋巴结活检。我想针对重建的问题问一下刘荫华教授。随着现在经济社会的发展，乳腺癌患者对形体的要求越来越迫切了。从经济上来说也不是一个太大的问题，但是我们国家重建的比例还是比较低。在重建过程中，到底是由乳腺外科还是由整形外科医生来做更合适？
刘荫华教授：目前在中国乳腺癌手术以后乳房重建正是大家所关注的一个热点问题。乳腺癌的整体治疗效果越来越好，而肿瘤切除后的乳房重建可以进一步提高患者的生活质量。这项工作国外开展的比较多，中国正在起步。根据复旦大学附属肿瘤医院的吴炅教授领导的全国调研来看，中国乳腺癌患者的保乳率和重建率仍处在比较低的水平，大概不到10%。我们需要提高乳腺癌保乳和重建的认知度及相关技术水平。
今天，很多乳腺外科医生可能和我一样是从普通外科出身，对乳房重建涉猎确实不多，近些年来也一直在学习。从专业划分角度来说，作为乳腺癌外科治疗的主导者，乳腺外科医生掌握一定的整形重建技术是责无旁贷的，才能给患者引导正确的理念。那么从目前的国家规定的执业范围来说，普通外科、肿瘤外科、泌尿外科或者整形外科这些三级学科都是属于外科学这个二级学科之下的，我们目前的医师执业范围都是规定到二级学科的，所以乳腺外科医生经过规范的培训和学习后进行乳腺癌整形重建也是合理合法的。
当然，乳腺外科和整形外科医生各有所长，既可以互相配合，也可以互相学习而完成乳腺癌患者的整形重建。所以我们提倡由多学科团队协作来共同推动我国乳腺癌整形重建事业的发展。在这个过程中，乳腺外科医生要学习整形技术的细节，整形外科医生也要考虑肿瘤安全性等问题。正如栾杰教授所说，我们可以由专业团队和专业的医生来完成专业的事情，从而达到患者获益最大化。中华医学会外科学分会乳腺外科学组也在将于今年10月份在《中国实用外科杂志》发布一个专家共识，发出我们中国专家的声音，探讨中国乳腺外科医生如何担负起乳腺癌整形重建事业的职责，并做好临床工作，为患者提供最优策略和技术。
刘运江教授：刘教授说的非常好，也分析了现在中国面临的整形外科方面的一些问题。Oncoplastic Surgery（肿瘤整形外科）这个概念从国外发起到现在大概有十几年了。那您认为肿瘤整形外科未来在中国的发展趋势是什么样的？
刘荫华教授：这部分工作其实是一个肿瘤整复技术，是整形外科和肿瘤外科的圆满结合，也是一个新切入点的边缘学科。既要做到肿瘤的完整切除，同时尽力恢复乳房外形，这是我们追求患者“身心健康”的最完美结局。学习整复技术应该成为今后乳腺外科医生必须经历的一个基本技术和培养过程。目前在国内大家开展了一系列的工作，整形外科医生也在做一些培训，吴炅教授、任国胜教授等乳腺外科专家也都在不同的层面来完成这份工作。我个人觉得这是一个通识教育和精英教育的不同层面要求，目的是一样的，都是希望患者在整体生存获益的情况下提高生活质量。无论年资高低的医生，无论整形外科医生还是乳腺外科医生都应该去学习相关的技术规范，共同推动，彼此互补，而不是互相限制。
刘运江教授：相信随着大家不断的学习和进步，肿瘤整形外科这项技术肯定会在中国使用得越来越多，也越来越成熟。那么我想请问一下吴炅教授，现在的乳房重建，有一期的自体组织重建，有假体的重建。自体组织重建有包括DIEP、TRAM、利用背阔肌皮瓣等等。有些方法手术时间比较长，但是远期效果可能是比较好。那有些方法，比如假体联合补片重建等方法相对简单一些，容易掌握，短期外形也还可以，但是远期可能稍微差一点。那么作为一个乳腺肿瘤外科的医生，我们在临床工作中做选择的时候，都考虑哪些问题？
吴炅教授：这次在外科分会场我也带来了一个主题报告，讨论了背阔肌肌皮瓣和补片联合假体在乳房重建中的应用。我们都知道背阔肌皮瓣是诞生很早的重建技术，早在1906年就有人报道。上世纪七八十年代以后，自体皮瓣乳房重建中应用最多的方法是背阔肌肌皮瓣。一开始是单纯扩大的背阔肌肌皮瓣，然后又联合假体，用在乳房体积比较大的女性中。背阔肌皮瓣有一个非常突出的优势，就是乳腺外科医生对腋窝局部供应血管的解剖是非常熟悉的。肩胛血管、胸背血管等在做腋窝解剖的时候，很多乳腺外科医生都已经掌握了这些血管的结构，所以应用起来是得心应手。很多的乳腺外科医生学习自体皮瓣乳房重建，那回去以后第一个使用的技术就是背阔肌肌皮瓣。除了解剖比较熟练，第二就是它的组织量相对可观，能够去塑造小型或中等容量的乳房，特别是如果我们可以带一些背部肌肌瓣表面的脂肪的话，乳房容量还可以增加，而且容量也比较稳定。
当然我们在考虑重建的技术方法的时候不得不谈到假体重建。从我们目前的调研结果来看，接近70%的乳房重建都是使用假体做乳房重建。那么现在有了补片以后，更多的医生会喜欢用一步法的假体植入进行乳房重建。这个对于乳腺外科来说也是一个新的技术、新的挑战。因为在做乳房重建的时候，如果完整保留乳头乳晕复合体和乳房皮肤，能够极大程度地提高重建乳房的美容效果。有一定的皮肤组织覆盖就可以有机会给病人采用假体联合补片的乳房重建。这个手术时间相对比较短，病人的恢复也比较快，也没有供区的疤痕。所以整体的应用比例相当高。
但是我觉得乳腺外科医生在应用这两种技术的时候，还是要权衡患者各方面的情况和自己的技术能力，要更全面地掌握技术，更规范地去接受培训，更个体化、更精准地把这些技术应用到患者身上。我在今天的报告当中也提到了，有些情况下是不得不使用自体皮瓣，包括背部肌在内的皮瓣，联合或者不联合假体重建。比如说患者的乳房以前做过了假体重建，但是因为各种各样的原因导致了并发症，假体取出后再进行二次的单纯假体重建就几乎不可能了，此时则需要进行背部肌联合假体或者其他的自体皮瓣移植的乳房重建。在病人的皮肤组织缺损比较多的情况下，我们也必须要寻找一个自体的肌皮瓣去覆盖假体。
另外，我们现在也要越来越多地考虑到整形重建技术和乳腺癌综合治疗的协调。一些高危患者术后需要接受局部的辅助放疗。单纯的假体重建可以发生非常严重的包膜挛缩。如果能够配合自体皮瓣乳房重建的话，对病人来说也是非常适合。目前很多的补片非常昂贵，自体皮瓣或者异种的或者合成的脱细胞真皮都是好几万块，对一些经济能力有限的病人，用自体皮瓣也是非常适合。
刘运江教授：我个人的体会也是不同的整形重建方式应该有不同的适应症，我们需要以患者的需求为导向，权衡患者的利益，选择最适合于患者的技术方法。我想这种理念是比较正确的。谢谢两位教授，我相信两位教授的对保乳重建方面问题的分享一定会有助于乳腺肿瘤技术的规范，提高大家的意识，做到共同进步。再次感谢两位教授！
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