编者按：NeoSphere、PEONY等研究提供了更强的新辅助治疗方案，CREATE-X、KATHERINE等研究则通过pCR的有机结合，探索了更强的辅助治疗方案。这些一脉相承的循证医学证据共同改写了今年的新辅助治疗专家共识，也让引起了大家对更精准的新辅助治疗适应症的探讨。在8月23-24日的天津国际乳腺癌会议上，我们有幸邀请了胡夕春和廖宁教授探讨新辅助治疗话题，两位专家分别从内外科角度总结和回答了目前乳腺癌（新）辅助治疗的更新变化。
廖宁教授、胡夕春教授
《肿瘤瞭望》：对于病灶＞5cm的肿瘤，多数专家是同意优选进行新辅助治疗的；而其他单一病理学因素（肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。但如果考虑到新辅助治疗的药敏作用，对于肿瘤较小但淋巴结阳性的侵袭性较高的肿瘤，是否也可以积极选择新辅助？新辅助治疗的药敏提示对患者的远期临床结局有什么样的积极意义？
廖宁教授：在乳腺癌的新辅助治疗领域，当我们遇到一些适应症选择的时候，可以有非常多的证据来指导临床实践。从《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019）》可以看到：在不考虑其他因素（淋巴结状态、分子分型等）的情况下，当肿瘤负荷较大时，中国专家更倾向于推荐优选新辅助治疗，83%的专家推荐浸润性病灶大于5 cm的乳腺癌患者优选新辅助治疗，而其他单一病理学因素（如肿块大于3 cm或淋巴结阳性）并不能作为优选新辅助治疗的依据。在一些国际临床研究中，包括NeoALLTO、NeoSphere、TRYPHAENA以及KRISTINE等新辅助研究中的入组患者，都包含了肿瘤体积不大、淋巴结阳性等早期患者。如果考虑药敏试验的作用，淋巴结阳性患者可以是曲帕双靶的优势获益人群，这在APHINITY辅助治疗研究中也已有体现。所以，目前在对病人进行新辅助治疗的时候，我们应该更精准的去选择需要新辅助治疗的人群。
《肿瘤瞭望》：近年来，CREATE-X和KATHERINE等研究对不同新辅助结局患者的辅助治疗方案进行了分层探讨。越来越多的专家也支持pCR作为新辅助治疗预后的替代终点。从内科角度来看，您认为新辅助治疗可以为乳腺癌患者辅助治疗方案选择带来哪些启示？
胡夕春教授：新辅助治疗在中国已经开展了很长时间。2006年在青岛举行的全国新辅助化疗会议上，我就呼吁大家应该多做新辅助治疗。因为新辅助治疗提供了一个平台，让病人知道所用药物能不能让其达到pCR，无论是HER2阳性患者的曲帕双靶治疗或者化疗药物。既往通过单纯化疗达到pCR的病例比例非常低，大概在15%左右，大家都感叹pCR可遇而不可求，因为85%的病人都没有达到pCR。
随着药物治疗的发展，进步越来越大，比如HER2阳性领域中帕妥珠单抗等新的抗HER2治疗药物上市，以及三阴性乳腺癌的化疗方案，为患者提供更好的新辅助方案。对于能够达到pCR的患者，其预后相对比较好。而对于没有达到pCR的患者，KATHERINE研究提示我们可以进用T-DM1辅助治疗，CREATE-X研究提示可以序贯6-8个疗程的卡培他滨化疗。也就是说一方面新药带来了更高的pCR率，另一方面通过pCR的评估调整辅助治疗方案，我们可以让病人更早地得到更好的药物和更好的方案，让每一个病人争取得到治愈的机会。
《肿瘤瞭望》：正如您所说的，对于未达到pCR的患者，应该选择更强的辅助治疗方案，比如KATHERINE研究中从TH或TPH新辅助到T-DM1辅助治疗的强化。也有学者认为这些新辅助后的强化辅助方案可以从晚期治疗方案中寻找或引用。您如何看待此问题？
胡夕春教授：中国做新辅助治疗相对是比较保守的，所以我们一直在呼吁要多开展探索，也就是多做临床试验。全世界做新辅助治疗比较成功的是德国，有80%以上的医院在按照同一个方案来做新辅助治疗，所以他们的经验就变成了国际的经验。中国的乳腺癌跟国外的乳腺癌是相似的，所以我们现在大力主张能做新辅助治疗的尽量做新辅助治疗。但是，如果淋巴结阴性的，肿瘤小于2cm以下的病人应该先做手术，然后做术后辅助治疗。针对大多数病人，我们希望采取CREATE-X和KATHERINE临床实验的结果来指导后续的治疗，因为后面还有机会让常规治疗手段无法治愈的患者再次得到治愈的机会。
《肿瘤瞭望》：CREATE-X和KATHERINE研究主要还是针对三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌，对这部分患者进行新辅助治疗有了更明确的依据。除此以外，是否还有其他的一些生物标志物可以用于指导有效的、精准的新辅助治疗？
廖宁教授：在乳腺癌新辅助治疗的选择过程中，相对来说我们更会去参照一些重要的分子标记物。如对于HER2阳性的病人，如果肿瘤比较大，或者是有腋窝淋巴结转移，我们会建议先进行新辅助治疗。在乳腺癌中，HER2作为最重要的一个驱动基因，现在被认为是第一个重要的分子标记物，用来指导乳腺癌的治疗。除此之外，随着更多医学深入研究的开展，越来越多新的分子靶向药物也已经来到临床。如今年5月份获得美国FDA批准的PI3Kα抑制剂alpelisib，它是一个针对PI3K通路的抑制剂。SOLAR-1研究显示，有PI3K突变的人群，可获得更高的PFS达17个月。所以，可能在未来对于PI3K通路上有突变的病人，我们精准的预测应用PI3K抑制剂，将会给这些病人带来获益。
此外，在中国已经上市的CDK4/6抑制剂，是针对HR阳性转移性乳腺癌作为一线联合内分泌治疗的分子靶向药物。CDK4/6抑制剂是一个针对细胞周期通路的药物，对于这个药物目前唯一预测其可以应用的指标，就是HR阳性的病人，这时就可以进行分子靶向药物联合内分泌的治疗。在免疫治疗方面，三阴性乳腺癌中到底哪些病人可以选择免疫治疗，有哪些分子标记物可以预测病人能够获得免疫治疗的获益，目前我们也是进行了非常多的探索。已有的临床研究数据显示，PD-L1阳性是一个重要的分子标记物，可以用来预测免疫治疗的有效性，再者肿瘤突变负荷（TMB）高的病人可能会是潜在的进行免疫治疗的重要分子标记物。在其他方面，相信随着更多临床试验的开展，我们会找到更多的分子标记物，基于不同的通路、不同的治疗领域来预测药物的疗效，从而给病人带来精准的治疗。
京公网安备 11010502033352号