编者按：在《肿瘤瞭望》访谈中，浙江大学医学院附属第二医院陈益定教授、浙江大学医学院附属第一医院傅佩芬教授从外科医生的角度，解读HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗格局的变化以及目前的一些临床需求。
HR+/HER2-晚期乳腺癌MDT诊疗，外科医生扮演哪些角色？
陈益定教授：在晚期乳腺癌MDT诊疗过程中，外科医生一直扮演重要的角色。晚期乳腺癌是否需要局部治疗的话，目前的争议还是非常大的。我们认为，鉴于HR+/HER2-乳腺癌患者的病期比较长，病情进展比较缓慢，有时需要外科、射频消融和微波治疗等局部治疗介入，外科等局部治疗可能会给患者的整体生存带来获益。土耳其MF07-01研究发现初治Ⅳ期乳腺癌患者能够从原发灶手术切除中得到生存获益，但大多数研究认为手术对患者预后没有影响，晚期患者病例的选择性偏倚会对外科治疗结果有一定影响。
外科医生看HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗格局的变化
陈益定教授：在哌柏西利还未进入中国时，基于相关的临床试验数据，我们已经开始在MDT中讨论到哌柏西利联合AI或氟维司群治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌患者。哌柏西利在中国上市成为可及药物后，我们在MDT讨论中对哌柏西利的推荐越来越多。
哌柏西利+AI的一线治疗的中位无进展生存期（PFS）已经超过化疗，成为HR+/HER2-晚期乳腺癌的重要选择。如果患者适合内分泌治疗，希望接受疗效强但毒副作用比较小的治疗手段，在经济条件允许的情况下，我们会推荐一线优选哌柏西利+AI治疗。
好药进医保，社会、患者和医院实现三赢
陈益定教授：近些年来，医药部门通过谈判纳入医保目录的药品越来越丰富，很多靶向药物也被纳入全国医保目录，并且陆续进入各省市医保目录，我们对哌柏西利进入医保充满期待。哌柏西利用在一线的疗效真的非常好，哌柏西利+AI在临床实验中的PFS超过2年，其疗效和安全性也在真实世界中得到验证。好药用在一线有利于社会效益的提高，如果患者在一线用不上好药，病情拖延后，后期的经济负担会更大。如果去参加医保目录的勾选，我们会选择哌柏西利纳入医保，惠及更多患者。
傅佩芬教授专访
HR+/HER2-晚期乳腺癌MDT诊疗，外科医生扮演哪些角色？
傅佩芬教授：晚期乳腺癌的规范化诊疗需要多学科专家的参与，给患者提供最佳的全程管理计划。患者进入晚期阶段，很可能先到外科就诊，外科医生在乳腺癌整个过程中站在第一线，我们必须具备对病情的正确判断能力，有能力组织MDT团队，把患者的病情纳入MDT团队中进行分析，为患者制定个体化治疗方案。所以，除了手术技能，我们外科医生也要用最新的治疗理念和相关指南来武装自己。
近年来一些回顾性研究发现，对晚期乳腺癌原发病灶的局部处理有可能带来生存获益；外科医生在晚期乳腺癌的全程管理中也扮演辅助者的角色，比如采用姑息手术缓解局部症状，对局部复发病灶手术切除等。
外科医生看HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗格局的变化
傅佩芬教授：近年来，随着CDK4/6抑制剂等逆转内分泌耐药的靶向药物相继问世，并通过一系列研究确立了在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线和二线治疗中的地位。例如，在一线治疗方面，CDK4/6抑制剂哌柏西利联合芳香化酶抑制剂（AI）的中位PFS达到27.6个月，相比单纯AI治疗延长了13.1个月，实现了跨越式的进步；在二线治疗中，哌柏西利使既往内分泌敏感患者的总生存（OS）显著延长。
我们外科医生也要紧跟研究前沿，在接诊患者时，将最新的乳腺癌治疗理念传递给患者。CDK4/6抑制剂联合内分泌已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌的强有力治疗手段，作为外科医生，我非常关注这样的好药能否用在更前线，比如用于肿块较大的早期乳腺癌的新辅助治疗，以及高复发风险乳腺癌的辅助治疗，相关研究已在进行中，我们也期待哌柏西利等CDK4/6抑制剂能像赫赛汀一样，从晚期到新辅助到辅助，适应症越来越广，惠及的患者越来越多。
好药进医保，社会、患者和医院实现三赢
傅佩芬教授：HR+乳腺癌患者进入晚期阶段后依然有比较长的存活时间，这意味着患者可能会经历一线又一线的治疗，承担治疗带来的经济负担，有些患者可能会因为经济压力，无法坚持规范的治疗甚至是放弃治疗，实在令人惋惜。
我们希望哌柏西利等疗效好的药物能尽早被纳入医保，让患者有更多机会在一线使用，这对于医、患和整个社会来说是三赢局面，以哌柏西利为例：
①对于患者来说，系列研究已经证明哌柏西利联合AI或氟维司群可有效控制肿瘤，延长疾病控制时间，改善患者的生存质量，而且安全性较好；
②对于医生和医院来说，医生在临床中也非常喜欢使用哌柏西利，它是口服药物，病人不需要住院治疗，可在医生指导下居家治疗，减少床位或医护人员的占用，从而减少相应的医疗支出；
③对于国家来说，医保的好钢要用在刀刃上，如果因为经济问题用不上好的靶向药物，或者不得不在后线使用，整体上也不会节省开支。国家医保目录应该根据研究进展和指南做出调整，使患者有能力使用上最好的方案和药物，长远来看，有利于医保支出的减少。
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