前列腺癌为男性的常见癌种，在美国位居男性恶性肿瘤发病率第一位，在我国，前列腺癌的发病率也在逐年狂升中。因为曾经检测技术及意识的缺乏，中国的前列腺癌患者仍处于晚期患者居多的状态中，但随着诊疗手段的进步以及人们查体意识逐渐提高，早期局限性前列腺癌患者的比例逐年升高。

 

NCCN指南中，对于局限性的高危前列腺癌，虽然大部分高危前列腺癌患者是可以选择手术治疗的，但放疗联合ADT也是非常重要的治疗方法。（局限性高危前列腺癌定义为：Gleason9-10分，无论何种分期或Gleason7-8分，PSA＞20ng/ML无论何种分期或Gleason8分，PSA＜20ng/ML，分期＞T2；无淋巴结转移以及远处转移）。而作为前列腺癌治疗经典的化疗药物，以多西他赛为代表的细胞毒性化疗药物对于转移性前列腺癌的治疗起着至关重要的作用。从STAMPED、CHAARTED、LATITUDE研究中我们可以看到，无论是转移性激素敏感性前列腺癌m-HSPC还是转移性趋势抵抗性前列腺癌m-CRPC，多西他赛化疗均能够延长患者生存。因此，我们期待当ADT联合放疗这一经典治疗方案与多西他赛相遇时，能够碰出火花。

 

RTOG0521是一项分析多西他赛化疗联合ADT及放疗治疗局限性高危前列腺癌的III期随机临床试验。该研究共纳入154个中心共612名局限性高危前列腺癌患者，其中563名患者临床数据可评估。入组条件为确诊高危前列腺癌患者，无淋巴结及远处转移，PS评分0-1分，内分泌治疗在随机时间50天内可以给予。患者共分为两组，第一组为激素剥夺治疗（下文简称AS）8周后放疗（72.0-75.6Gy）联合持续AS，放疗后持续AS 24个月；第二组为AS 8周后放疗（72.0-75.6Gy），而后持续AS 24个月同时放疗结束后28天内起给予多西他赛化疗（75mg/m2，联合泼尼松10mg每日，21天方案）。主要治疗终点为总生存（OS），次要治疗终点为无生化复发时间（BF），无疾病生存（DFS），肿瘤特异性生存（DSS）。试验设计预期结果为多西他赛化疗组将4年OS从86%提高至93%，同时降低51%死亡风险。

 

研究结果显示，AS+RT组4年总生存率为88.7%，6年总生存率为80.6%，而AS+RT+CT组4年总生存率为93.3%，6年总生存率为86%。化疗组相比对照组，降低31%的死亡风险（HR：0.69；95%CI，0.49-0.97；P=0.034）。对于次要研究终点，6年DSS统计数据，对照组为92.0%（95%CI，88.7%-94.9%），化疗组为93.4%（95%CI，89.1%-96.0%），两组无统计学差异（P=0.18）.而对于6年DFS，平均DFS时间化疗组为8.5年，对照组为6.9年，DFS化疗组为65.4%，对照组为54.9，化疗组能够降低24%无疾病死亡风险（HR：0.76，95%CI，0.58-0.99%，P=0.043）.而对于PSA无失败率来说，两组数据差别不大。

 

在化疗组中，249名患者（88，3%）接受了化疗，其中214名患者（85.9%）完成了化疗周期，175名患者（82%）化疗周期内无计量调整及时间延长。所有患者均接受去势治疗，并98%的患者接受了去势联合口服抗雄药物治疗。

 

实际完成治疗周期的患者AS+RT组278例，AS+RT+CT组225例，其中AS+RT组4年OS 88.6% (84.2 to 91.9)，6年OS 80.5% (75.0 to 84.9)，而AS+RT+CT组4年OS 94.1% (90.0 to 96.5)，6年OS 87.6 %(81.9 to 91.6)。相比于对照组，化疗组能够降低41%的死亡风险（HR：0.59，95%CI，0.41-0.81，P=0.009）。相比于预期设计，该研究并未达到预期设计的目标（将4年OS从86%提高至93%，同时降低51%死亡风险），但我们仍然可以看到多西他赛化疗联合ADT及放疗联合放疗相比单独ADT联合放疗治疗局限性高危前列腺癌，能够延长患者的OS，降低死亡风险。我们也可以看到，化疗联合内分泌治疗及放疗，对于患者远处转移也能达到良好的控制，其中6年累计转移概率化疗组为9.3%，而对照组为14.1%，换言之，化疗能够降低4.8%的6年转移率，同时能够降低42%的转移风险（HR：0.58，95%CI，0.34-0.98，P=0.04）.

 

 

 

 

对于耐受性来说，RT+AS组2、3、4级AE发生率分别为53.4%、20.6%及1.4%，AS+RT+CT组分别为28.7%、37.9%及25.9%。另外，化疗组有2名患者（0.7%）死于呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭。两组相比，化疗组主要在血液学毒性方面高于对照组，而其他方面的不良反应发生率两组并无统计学差异。2名死亡病例均与治疗方式无关。因此相对于RT+AS方案，化疗联合RT+AS方案也是耐受性可接受的。

 

从本文中我们可以看到，虽然研究结果并没有达到研究设计的预期结果，但化疗联合内分泌治疗及放疗相比于单纯放疗联合内分泌治疗而言无疑能够延长患者总生存及无疾病生存，同时能够降低患者6年转移概率。对于局限性高危前列腺癌患者，化疗联合内分泌治疗及放疗是可选择的安全的治疗方法。但因联合治疗存在较大的血液学毒性，故临床应用中应当谨慎药物不良反应的发生。该文章为我们提供了治疗局限性高危前列腺癌患者的安全有效的新的联合治疗方法，值得我们临床中持续关注。同时该文章还提出，合适的危险分层，包括分子分型可能能够帮助我们找到更加敏感的治疗人群，提高化疗联合治疗的有效率及疗效。从前列腺癌的治疗中我们可以看到，前列腺癌，特别是局限性高危前列腺癌，对于经挑选的合适患者，放疗、化疗联合内分泌治疗能够达到比较理想的生存，同时也能大大降低手术风险及并发症发生率，达到更好的生活质量。前列腺癌的局部治疗，仍然需要更多的研究提供理论支持。

 

科室介绍

 

 

天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科是国内较早独立的泌尿肿瘤专科，在科主任及学科带头人姚欣教授的带领下，近10年间科室取得了突飞猛进的发展，目前已成为国内具有较大影响力的泌尿男生殖系肿瘤诊治中心。科室医疗技术力量雄厚、专业人才结构合理。共有医师15人，护士33人，现有床位86张，年住院患者3000人次，完成泌尿系肿瘤手术1500余例。科主任姚欣教授是中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会副主任委员，天津市抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会主任委员。

 

作为专业的泌尿男生殖系肿瘤外科，泌尿肿瘤科对于肾癌，前列腺癌，膀胱癌等泌尿肿瘤疾病的诊治专业规范。在坚持规范化治疗的同时，不断创新发展，2016年牵头引进了机器人达芬奇手术系统，并在泌尿系肿瘤手术中广泛开展应用。

 

科室近5年承担国家自然科学基金5项。参与了多个国际和国内新药多中心临床试验的研究工作。与美国Van Andel研究所、康奈尔大学Weill医学院和MD. Anderson癌症中心等多家国际知名肿瘤研究中心建立了良好的合作关系，共同开展包括肾癌基因芯片研究、病理亚分型等多项合作研究。

 

作者简介

 

张振庭

医学硕士，天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科主治医师  

天津抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员，前列腺癌学组秘书

天津市中西医结合前列腺癌联盟委员

天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科前列腺癌临床试验负责专员

天津医科大学肿瘤医院泌尿肿瘤科晚期前列腺癌管理专员