编者按：ToGA研究提示胃癌HER2阳性率可达22%，约占胃癌整体的四分之一；抗HER2治疗是此类患者增加生存获益的重要手段。但我们仍面临HER2肿瘤异质性高、检测率不足、治疗不规范等客观事实，而多学科协作是解决胃癌抗HER2治疗问题的重要模式。今起，“胃爱而生”专栏发起多学科讨论，邀请胃癌相关学科一线专家，多角度探讨胃癌抗HER治疗的规范，分享研究探索和临床经验。
《肿瘤瞭望》：内镜是医生眼和手的延伸，近年来消化内镜技术发展迅速，在消化道疾病诊治的作用明显扩大；请您谈谈胃镜在胃癌诊断和治疗应用中有哪些方面是其他方法无法比拟，以及在哪些方面的应用发生了较大变化？
万荣教授：随着医学科学技术的不断进步，胃镜检查越来越广泛应用于临床，胃镜检查是诊断胃病最直观的检查方法，可直视下观察肿瘤病变，或联合超声内镜进行胃癌分期诊断。内镜是一个诊断手段，那么随着医学科学技术的不断进步，本身内镜诊断的设备有了更新换代，特别是现在各种内镜的应用，传统的胃镜就是在内镜下直接观察病变。目前，内镜本身就发展很快，除了平光镜，也就是我们说的白光镜以外，内镜还分为很多种，现在运用最广的就是色素内镜，我们还有放大内镜、共聚焦内镜等。
如今提倡“早诊断、早治疗”，胃镜检查在微小病灶或不典型病变的鉴别诊断同样发挥了重要作用。在内镜传统的诊断手段之上，在诊断这一块我们又有更进一步的发展。一方面除了粗略的筛检，也就是利用白光镜只对胃部进行初筛，如果初筛发现了病变，特别是疑似肿瘤病变，然后再进行深部的精检。我们在精检中会分析很多要素，首先进行白光镜下的染色，如果我们再加上放大内镜的诊断，以及共聚焦内镜的使用，就可以得到内镜本身的影像学诊断，同时也可以更确切地做到分子学方面的一些诊断。为了得到更准确的诊断结果，我们还需要借助于病理活检，内镜下组织活检的作用目前仍无法替代。胃镜取材以获得组织病理，可为患者精准分期、分子分型，以制定个性化治疗策略提供依据。因此，通过胃镜的筛查，再通过精检结合病理，最后做出精确的诊断，这样便提高了胃癌的诊治率。
《肿瘤瞭望》：肿瘤分子分型诊断、多学科协作等新理念越来越受到临床关注；以HER2胃癌为例，对拟行HER2检测的胃癌可疑患者，在胃镜检查、胃镜下组织取材以及病理送检等过程中，内镜医生需要注意哪些要点问题，以协助内外科、病理科提高HER2检测的准确率？
万荣教授：作为一名内镜医生，终极目标就是要发现胃癌。在内镜发现以后会通过一些处理手段进行处理，除了传统的小块组织活检以外，我们现在也做了内镜技术的更新。对这个病变而言，内镜技术方面我们有EMR（内镜下黏膜切除术）即我们的大块组织活检，当然也有全块的或者完整的切除病变。ESD（内镜下黏膜剥离术）技术就是在内镜下，我们可以做到病变的一个大范围的或者完整的切除送检。送检以后，一般给我们反馈是组织学诊断，或者病理染色的诊断，基本上都能满足我们对胃癌的诊断。
但是通过解读胃癌的最新指南，其中提到我们胃癌的单抗类药物很少。就HER2而言，作为内镜医生可以加以病理诊断这方面的重视，在组织送检的过程当中，可以更进一步地提示我们能不能加上HER2进行标记诊断。如果发现阳性或者阴性，我们可以作进一步的分类，为我们的进一步的治疗提供更好的依据。特别对于HER2，因为胃癌本身的单抗就很少，对于晚期胃癌或者有转移的胃癌，处理方法更是少之又少。更多的传统的化疗方案不一定有效，我们能不能想着从晚期肿瘤里面，筛查一些有HER2阳性的病人来进行分类治疗，进一步提高晚期肿瘤，特别是无法接受手术治疗的或者手术以后复发转移的这部分病人的生存期或者生存质量，也是为了更好的提高胃癌治疗的治疗效果。
提到多学科协作，上海市第一人民医院是个综合性的医院，对于胃癌的诊治，我们主要还是提倡多学科协作（MDT）。内镜科主要是要做出准确的诊断，通过内镜的观察，提供进一步的病理诊断，最后通过病理组织活检去做出更准确的诊断。在MDT这一块我们已经建立了CCC，即肿瘤诊治中心，这个诊治中心把肿瘤的诊治过程进行合理化和程序化，可以使患者得到更科学的综合治疗。从诊治流程来说，这一点很重要，因为如果胃癌的诊断没有明确，患者很难进行规范的系统治疗，或者有可能错过最佳治疗时机。
我们一般会通过CCC进行诊断的综合评估——这个病人是需要辅助化疗，或者新辅助化疗以后进行手术，还是可以直接进行手术等。当然随着内镜技术的提高，早期胃癌的诊断和治疗中也被纳入到CCC之中。需不需要内镜下治疗，治疗后的手术补充或化疗以及放疗方案的使用，也要进行综合的评估。所以一个疾病的诊治可能不单单是一个疾病，我们的内镜可以达到诊断和治疗的目的，但是不一定能够做到最全面。因为肿瘤会不断发展，即使有一个很好的治疗方案，也可能发生复发转移。我们提倡有条件的综合医院或者肿瘤中心进行MDT下的综合诊治。
专家简介
万荣
医学博士，主任医师，教授，博士生导师
上海交通大学附属上海市第一人民医院消化内科执行主任
消化内镜中心主任
中国细胞生物学学会生物节律分会委员
上海市医学会消化专病分会副主任委员
中华医学会消化内镜学分会委员
中华医学会消化内镜分会全国ERCP学组委员
中国医师协会内镜医师分会内镜质控专委会副秘书长
中国医师协会消化内镜医师培训基地主任
泛亚太消化内镜联盟委员会常务理事
美国哥伦比亚医学中心访问学者
日本九州大学病院访问学者
长期从事消化系疾病的基础与临床研究，尤其是人体生物钟与外分泌胰腺的生理与病理关联。擅长各种消化内镜下的诊断与治疗技术，包括ERCP、ESD、EUS、EVL、POEM、NOTES等等。2017年完成亚洲首例MUSE内镜下胃底折叠术。迄今主持、参与和完成国家863项目子课题、2项国家自然科学基金面上项目、卫生部国家重点专科建设项目、上海市科委重点项目、上海市自然科学基金等课题的研究工作。近五年发表SCI医学论文30余篇，影响因子逾100；参编教材及学术著作6部；培养博士、硕士研究生20余人
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