——复旦大学附属肿瘤医院杨犇龙教授

病程回顾

56岁女，主诉体检左乳肿块6天，无家族乳腺病史

左乳浸润性癌T1N1M0，病变大小 2.0*1.8*1.6cm。ER（+）（95％，强），PR（+）（10％，强），HER2（3+），Ki-67（30％）。左腋下淋巴结肿大，病变大小 1.8*1.2*0.8cm，细针穿刺见异性细胞，疑腺癌。胸部CT、超声、ECT及颅脑MRI均阴性。

• 行PCH方案(紫杉醇130mg+卡铂220mg+赫赛汀118mg )新辅助化疗六疗程，患者CR。

• 左乳乳腺保乳术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术

• 术后予全乳及锁骨下引流区照射，剂量50Gy/25Fx，局部瘤床加量，同时予赫赛汀辅助治疗，来曲唑内分泌治疗，随访至今已3年无复发转移。

T1N1M0乳腺癌之多变，智虑所能周全也

问题一

包括廖宁教授、Prof. Giuliano等多数专家更倾向于选择新辅助治疗

问题二

此问题国内外专家意见一致。Prof. Gradishar指出患者HER-2高表达，应选择B，即曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗的方案；金锋教授认为对于已经确定行新辅助的HER-2阳性患者，绝大多数也会推荐双靶加化疗的方案，同时在临床中会根据患者ER状态、淋巴结状态等决定用药方案。

Prof. Charles认为，对于需要新辅助化疗的HER-2阳性患者或HER-2阳性、HR+阳性患者，在没有新的数据出来之前，豁免化疗基本无法实现，目前也没有生物标志物可以筛选出豁免化疗的患者，所以针对以提高pCR为目的的新辅助化疗而言，化疗非常重要，即使HER-2+、HR+阳性的患者，也应选择双靶+化疗的方案而非双靶联合内分泌治疗。

问题三：患者新辅助治疗CR后的手术选择

在此问题中，崔树德教授认为当下不能确定腋窝淋巴结是否为N0，所以更倾向于保乳+腋窝淋巴结清扫。张瑾教授根据患者的具体情况提出了筛选患者降期的方法。该T1N1M0患者基于腋窝淋巴结阳性、HER-2阳性行新辅助治疗，并获得腋窝完全缓解，从而可行前哨淋巴结活检。临床中往往从患者分子分型及对选择方案的敏感性来筛选N1的患者，进而通过治疗使腋窝降期。而就患者腋窝缓解的预测，宋向阳教授指出当前暂无明确的bio-marker可以预判，影像学如PET-CE或MRI也不尽人意，所以未来发现可预测腋窝降期的生物标志物非常重要。

国外专家尽管选择了降期之后做前哨淋巴结活检，但仍十分谨慎。Prof. Klimberg建议根据患者意见选择保乳或切除，淋巴结阳性与否并不能排除保乳的选择，所以更多的要考虑患者本身的需求。并在此基础上对患者行前哨淋巴结活检加腋窝逆行淋巴显影，尽可能准确的清扫淋巴结，避免淋巴结水肿。Prof. Balch进一步阐明新辅助后的免疫组化的应用可以确证任何大小的前哨淋巴结转移灶，包括孤立的肿瘤细胞，以指导治疗。而Prof. Armando也指出金属夹标记淋巴结的方式可以辅助准确地清扫掉目标淋巴结，避免盲目的过多清扫。所以，对于新辅助后降期的患者，需要通过标志阳性的淋巴结，内部放置金属夹精准切除，免疫组化的病理评估等方式来决策临床中进行腋窝清扫手术。

问题四

针对此问题，多数专家选择C或E。王树森教授指出，对于已接受单靶治疗或双靶治疗达到pCR的患者术后辅助治疗的预后是有差异的。术后辅助化疗单靶作为保守的最底限考虑是毫无疑问的，但升级为双靶是否能够提高疗效，目前欠缺数据。辅助治疗之后达到pCR 的患者再进一步强化使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，在最新的KRISTINE研究中发现，三年的无复发生存高达98%，可作为一定的参考。

邵志敏教授对该病例总结并强调，针对新辅助以后保乳保腋窝的患者，需要考虑更多的限定条件，不能简单的决策，国外一些专家在保腋窝方面的谨慎态度是值得学习的。即使到现在所有的共识和指南中对此依然存在很大争议，我们的指南和共识也不推荐淋巴结阳性经新辅助转阴后的患者保腋窝，因为范围太宽泛，假阴性率太高，容易导致治疗失败。所以对于新辅助以后保乳保腋窝要非常慎重，依靠更多更有效的评估和限制条件来保证相应措施的顺利实施和正确实施。

李俊杰教授：非常荣幸能受廖宁教授之邀来到广州再次参加本次2019中美乳腺癌高峰论坛。在中西巅峰对话环节，在复旦大学附属肿瘤医院的杨犇龙教授汇报了典型的HER-2阳性乳腺癌病例后，有24位中外专家展开了慷慨激昂的讨论，场面大开大阖，精彩非常。

该病例是一个HER-2阳性、ER阳性的绝经后患者，患者分期T1N1M0，肿瘤负荷非常小，但患者非常希望保乳、保腋窝。所以在跟患者充分沟通后，对其给予6周期的紫杉联合铂类联合抗HER-2的治新辅助疗，囿于当年药物可及性，未能采用其他新的靶向药物。新辅助治疗后，患者得到了临床的完全缓解，腋窝转阴，进而实施新辅助后保乳保腋窝手术，术后的病理结果极佳。

对于此类肿瘤低负荷的患者，是直接手术还是选择新辅助治疗在国内外的理念非常地相似， HER-2阳性患者不一定必须选择新辅助治疗。但若患者的局部治疗过程有此类个性化临床需求的时候，比如说想降期保乳保腋窝的情况下，可以考虑通过新辅助治疗实现。而且目前我们有了更好的靶向药物，如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗可以在新辅助治疗中大大地提高患者的pCR。同时，辅助治疗之后即便达到pCR的患者也可进一步地强化曲妥珠单抗和帕妥珠单抗治疗，最新的KRISTINE研究中发现，三年的无复发生存竟然高达98%。所以对于此患者，中外专家经过深入讨论认为，在目前已知患者在6个疗程的紫杉联合铂类联合赫赛汀达到pCR的情况下，若患者帕妥珠单抗不可及，则可考虑曲妥珠单抗一年；在APHNITY研究中，淋巴结阳性患者使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的疗效要优于曲妥珠单抗单药，所以患者即便达到了pCR，也乘胜追击，在辅助治疗阶段使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗1年的治疗策略。

从以上治疗策略可以得知，临床实践中患者的治疗非常个体化。而当下真正改善HER-2阳性患者预后的首选方案是曲妥珠单抗帕妥珠单抗联合化疗，这种从新辅到辅助的全程治疗，可以让所有的患者的三年的IFS达到92%-93%。所以这次中西巅峰对话对广大医生有非常好的提示、教育作用。

而“中西巅峰对话”的第二个病例，则是由中山大学肿瘤防治中心夏雯教授所带来的妊娠期乳腺癌患者的诊疗，该病例的探讨过程真是精彩纷呈，与有荣焉。欲知后事如何，且听下回分解。